急性及進展性腦梗死急診治療現狀與趨勢

劉林娜 田壽春

天津海濱人民醫院，天津市 300280

急性腦梗死是指腦部供血突然中斷導致的腦部組織缺血缺氧性壞死，其發病機制主要是由于動脈出現粥樣硬化或血栓使血管變窄或者堵塞導致的急性腦供血不足。數據檢索發現，急性腦梗死的發病率可占腦血管疾病總發病率的75%，死亡率超過10%，致殘率極高，且極易復發[1]。急性及進展性腦梗死是急性腦梗死嚴重的臨床亞型，占全部腦梗死的26%～43%，發病后呈階梯式加重，可持續6h至數天[2]。腦梗死多在動脈硬化基礎上發生，血小板是其始動因素，也是血栓形成的核心環節，血管動脈粥樣硬化斑塊破裂后會暴露內皮下膠原組織，在細胞因子及炎性細胞作用下，血小板在破裂處黏附，活化并釋放二磷酸腺苷、血栓素A2、凝血酶等，提升血小板聚集率，與纖維蛋白交聯形成血栓，最終導致動脈管腔狹窄。而狹窄血管又會致使血流速度減慢或停滯，進而加重管腔狹窄，最終導致梗死逐漸擴大。臨床表現為局限性腦缺血持續進展，神經功能逐漸惡化，致殘風險及致殘程度均更高[3-4]。急性及進展性腦梗死發病機制復雜，與血管壁、血液成分、血流動力學等異常變化相關，年齡增高、糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖、風濕性心臟病等均是導致腦梗死發生、發展的危險因素，隨著我國老齡人口的增加，該病成為我國影響老年群體生存質量的重要原因之一[5]。本文就急性及進展性腦梗死急診治療現狀與趨勢進行綜述。

1 早期溶栓治療

血栓和栓塞是腦梗死的發病基礎，而腦細胞作為人體最嬌嫩細胞，血流一旦完全阻斷，持續8～10min后神經元即會發生不可逆損害，而理想的方法是使缺血性腦組織在壞死發生之前恢復正常血流灌注，限制神經細胞及其功能的損害。早期靜脈溶栓可通過直接或間接作用于纖溶系統各環節，進而溶解阻塞血管的血栓，恢復梗死區腦血流灌注，進而減輕神經元損傷，盡可能避免神經功能、智力的損害，降低疾病后遺癥對患者的影響[6]。鐘建斌等[7]研究結果顯示，在超高齡腦梗死患者發病3～4.5h內應用阿替普酶靜脈溶栓可減輕神經損害，促進神經功能恢復，降低死亡率及顱內出血率改善患者預后。鮑宇等[8]研究結果顯示，阿替普酶在急性進展性腦梗死患者中的24h內溶栓治療效果好于尿激酶，但短期預后相當，在改善患者凝血功能、減輕血管內皮細胞損傷中具有獨特作用。但溶栓治療具有較多的適應證，在溶栓治療前需嚴格評估患者情況。

2 腦保護治療

缺血瀑布是指腦缺血、缺氧后造成的能量代謝障礙、釋興奮性神經介質放、自由基反應、 鈣過量內流、腦細胞死亡這一連鎖反應，在缺血瀑布啟動前進行腦保護治療，可降低腦代謝、干預缺血引起的細胞毒性機制，進而起到減輕缺血性腦損傷效果[9]。自由基清除劑依達拉奉是最常用的腦保護劑，可清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制血管內皮細胞、神經細胞、腦細胞的氧化損傷，阻止腦水腫和腦梗死的進展。黃忠華[10]研究結果顯示，在進展性腦梗死常規溶栓治療基礎上加用依達拉奉治療效果顯著，能夠改善機體氧化應激反應，增強患者免疫功能，降低感染發生風險，促進神經功能恢復，減輕腦卒中對患者日常生活能力的影響。杜朝品等[11]研究發現，在急性腦梗死后采用依達拉奉治療能夠有效清除自由基，減少腦水腫體積，減輕神經元及腦細胞繼發性損傷，減少神經缺失癥狀，有利于患者預后。

3 抗凝治療

血液凝固是導致血栓形成的最直接原因，血流緩慢或淤滯、血管壁損傷、血液成分改變或生理抗凝機制改變會引起血液凝固，促使血栓形成，阻塞血管。抗凝治療是防治血栓形成常用治療方法，臨床常用抗凝劑有口服抗凝劑和肝素兩種，口服抗凝劑價廉且應用方便，但見效較慢，常作長期抗凝藥物用。肝素作用迅速，多應用短期治療，在急性栓塞性血管病變急診治療中應用價值顯著，可預防血栓的形成或防止已形成的血栓的擴大、伸延，在進展性腦梗死溶栓治療后短期用藥可防止病情發展[12]。趙連江等[13]研究發現，在急性進展性腦梗死患者小劑量尿激酶溶栓治療基礎上聯合低分子肝素進行抗凝治療，能夠改善患者凝血功能，增強臨床治療效果，更好地促進患者神經功能恢復，改善患者預后。

4 抗血小板治療

血小板是動脈粥樣硬化的始動因素和血栓形成的核心環節，血小板活化釋放血栓素A2、凝血酶等，會促使血小板凝聚，與凝血瀑布終產物纖維蛋白相交聯后形成血栓，最終導致血管狹窄，故抗血小板治療在減輕急性及進展性腦梗死中具有重要意義[14]。P2Y12受體抑制劑氯吡格雷和阿司匹林是抗血小板治療常用藥物，聯合應用抗血小板效果更加確切，且見效迅速。代允義等[15]研究結果顯示，在急性腦梗死患者中采用阿司匹林聯合氯吡格雷進行雙抗治療能夠有效抑制血小板活化，促進患者神經功能改善。李蘭紅等[16]研究發現，在急性進展性腦梗死患者常規溶栓、抗凝等治療基礎上采用阿司匹林與氯吡格雷進行抗血小板治療，不僅能夠有效阻止腦梗死進展，減輕相關神經缺失癥狀，還具有良好的安全性。但因抗血小板治療對凝血機制的作用，會在一定程度上增加出血風險，在急性進展性腦梗死患者用藥前需進行出血風險評估，以提高治療安全性。

5 降纖治療

纖溶是指血液凝固過程中所形成纖維蛋白被分解液化的過程，是體內重要抗凝血過程，在保持血液狀態及管道暢通起著重要的作用。纖溶的基本過程可纖溶酶原激活和纖維蛋白的降解，而降解血液中纖維蛋白原(降纖)可增強纖溶系統活性，從而抑制血栓形成[17]。巴曲酶是常用降纖治療藥物，可有效降低血黏度、促進血纖維蛋白原分解、溶解血栓、抑制血栓形成，在急性缺血性腦血管疾病治療中應用廣泛。王倩等[18]研究結果顯示，在高齡急性腦梗死患者中經頸動脈注射巴曲酶治療有效率高達96.8%，且可減輕患者神經功能損害，促進相關癥狀緩解，且治療期間無血腫、局部滲血、死亡等發生。黃育梅等[19]研究發現，降纖治療時間與腦梗死預后直接相關，在急性腦梗死患者急診入院時應用巴曲酶治療效果好于延期1周后治療，可改善患者血液流變學，更能有效保護腦患者腦部屏障，提升腦血管儲備功能，促進神經元功能恢復。

6 中西結合治療

隨著研究的深入，中醫療法逐漸應用于腦梗死的臨床治療中，中西結合療法在腦梗死中治療效果往往優于單純西醫治療，其應用價值得到廣泛醫療工作者的認同。中醫學認為，人體是個有機整體，各臟腑之間在生理上相互影響、相互促進、相互協調，疾病的發生與臟腑功能失調相關。在中醫學中，急性進展性腦梗死屬于“中風”范疇，由血液瘀滯、飲食不節、情志郁怒、勞累過度等引起的氣血逆亂、腦脈痹阻所致，臨床表現為突然昏仆、肢體麻木、舌蹇不語、半身不遂、口舌歪斜等為主要表現[20]。肖愉愉等[21]研究結果顯示，在進展性腦梗死患者低分子肝素鈣抗凝治療基礎上聯合化瘀通絡湯治療，能夠降治療有效率提升至96.6%，并可減輕患者神經功能缺損程度，改善患者日常生活能力，且安全性高。張利斌等[22]研究發現，在低分子肝素治療基礎上聯合醒腦開竅針刺法治療能夠改善患者凝血功能，促進神經功能恢復，提升患者病后日常生活能力。以上研究均可說明中醫療法在進展性腦梗死治療中的應用價值，可有效減輕神經功能損害及對患者日常生活的影響，這可能與其改善凝血功能機制有關。

7 小結

急性進展性腦梗死的臨床治療受環境特點、患者自身情況、發病時間、梗死面積等多因素的影響。老年患者因年齡較高、癥狀不典型、機體疾病耐受性低等特點，臨床治療困難稍大?，F階段，對于急性及進展性腦梗死的病因尚不能完全明確，目前已知急性及進展性腦梗死是多因素導致、多系統參與的結果，故單一療法防治效果不佳，難以有效阻止腦梗死進展。臨床在進行急性及進展性腦梗死治療時建議通過溶栓、抗凝、腦保護、抗血小板、降纖等多靶點用藥，綜合中西醫多種療法進行治療，以更有效的阻止腦梗死進展，減輕神經功能損害。此外，對于急性及進展性腦梗死危險因素及時給予干預治療，以降低再梗死風險，盡可能改善患者預后。