神經導航輔助神經內鏡下治療腦出血的療效分析＊

鄭立群，熊振坤，曹志，江文曲，張國鋒，唐尤佳，高翔

（江西省九江市第一人民醫院神經外科，九江 332000）

腦出血的發病率高，逐漸年輕化趨勢，死亡率及致殘率居高不下[1]，給社會和家庭帶來很大負擔,目前國內外對腦出血的治療方法很多,均無法取得滿意效果，隨著醫學微創理念的不斷發展，神經內鏡的應用于腦出血的治療為常見治療方法之一[2]，現回顧性分析我院自2018 年1 月至2019 年6 月收治的21 例經神經導航輔助神經內鏡治療腦出血患者資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年 1 月-2019 年 6 月收治的21 例單純腦內血腫患者，排除腦疝患者，排除彌散出血患者，排除血管畸形、動脈瘤、煙霧病等腦血管病出血患者，排除服用抗凝及抗血小板藥物者，排除心肺功能不全、 全身情況差不能耐受手術患者。 基底節區出血18 例，頂枕葉出血3 例，其中男12 例，女 9 例，年齡 38-74 歲，平均年齡 58.5 歲；入院時 NIHSS 評分 4-37 分；GCS 評分 15 分 3 例，GCS 評分 13-14 分 5 例，GCS 評分 9-12 分 6 例，GCS 評分 6-8 分 7 例；出血量大小：根據 CT 最大血腫層面長×寬×層厚/2 估測血腫量大小， 本組數據血腫大小為33-52ml。

1.2 治療方法 所有患者均入院后急診手術，手術時機：發病3-26h。 術前根據患者頭顱CT 薄層掃描刻盤， 將數據導入神經導航系統， 根據出血特點，基底節區出血血腫占位效為相對圓形、血腫量小，經顳部導航定位手術切口；出血占位效應為橢圓形、血腫量大，經額頂導航定位手術切口；頂枕部出血根據導航定位血腫離皮層最近點設計手術切口，5 例經額頂入路，13 經顳入路，3 例經頂枕入路，小骨窗開顱骨瓣直徑3-3.5cm，剪開硬腦膜后，利導航定位點穿刺血腫腔并抽吸，擴張器擴張穿刺竇道然后沿著擴張器將工作鞘在導航帶引下插入血腫腔最深部， 回撤及轉動工作鞘逐步清除血腫。術后常規血腫腔內放置引流管，術后即刻及24h 內復查頭顱CT，無再出血24h 內拔除引流管。

1.3 患者隨訪及預后判斷 所有患者行電話或門診隨訪,隨訪時間2-6 個月，平均隨訪時間4.3 個月。 根據神經功能恢復改良RANKIN 量表評分。 0分：完全沒有癥狀或輕微癥狀；1 分：盡管有癥狀，但未見明顯殘疾，能完成所有經常從事的職責和活動；2 分：輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事物不需幫助；3 分： 中度殘障：需要一些幫助，但行走不需要協助；4 分：離開他人協助不能行走， 以及不能照顧自己的身體需要；5分嚴重殘障：臥床不起、大小便失禁、需持續護理和照顧；6 分：死亡。

2 結果

1 例經顳部小骨窗內鏡下血腫清除術后發生再出血，出血約20ml，因血腫腔內留置引流管持續引流保守治療，隨訪6 個月，改良RANKIN 評分3分，并發肺部感染開放氣道患者11 例，無顱內感染及腦積水并發癥患者； 所有患者隨訪時間2-6 個月，平均隨訪時間4.3 個月。 改良RANKIN 評分0分 1 例，1 分 2 例，2 分 2 例，3 分 8 例，4 分 6 例，5分 2 例，6 分 0 例。

3 討論

腦出血的手術治療主要包括傳統的顱手術清除血腫，創傷大，時間長，術后并發癥多[3,4]，經皮穿刺引流，雖創傷小，難以止血、容易再出血、占位效應解除緩慢，腦水腫重。 目前傳統腦出血治療方式傳統開顱血腫清除、顯微鏡下小骨窗下血腫清除，血腫穿刺引流[5],神經內鏡微創治療腦出血的應用，直視下操作，容易發現出血點，方便血腫清除，相對顯微鏡下血腫清除視野更廣， 工作鞘內操作對正常腦組織的損傷更小[6]。

本組數據患者出血量大小估算為33-52ml，排除血管畸形、動脈瘤、煙霧病等血管病患者、彌散出血、腦疝、服用抗凝及抗血小板聚集患者、全身情況不良不能耐受手術患者，出血量大于50ml 患者大部分已腦疝或者中線移位明顯， 目前我們也處于經驗積累階段，未選擇內鏡下治療；對于出血量小，內鏡下手術損傷小，手術解除血腫占位效應和神經壓迫，緩解顱內壓及腦水腫，改善局部腦血流量，有助于患者神經功能恢復，縮短患者病程[7]。

神經內鏡下血腫清除，需定位準確，才能更好在損傷最小化下清除血腫，縮短手術時間，我們利用神經導航技術定位，能準確定位，以最短的距離達到血腫腔， 并且可以在導航導引下確定穿刺深度，減少醫源性損傷，因此神經導航的應用定位準確是手術的成功關鍵因素之一。 本組21 例患者，手術切口，開始階段所有患者均經顳小骨窗，通過我們的一些經驗積累及相關報道[8]，對于基底節區出血相對橢圓形、血腫量相對大，經額頂導航準確定位小骨窗開顱，相對經顳部，雖然至血腫腔的距離更遠，但是經額頂人路血腫清除更容易，調整工作鞘清除角度更佳，相對圓形的血腫、血腫量小，離顳部皮層近，工作鞘無需大范圍調整，與經額頂部切口相比， 無需形成過長竇道所形成的不必要的腦組織損傷，同樣達到血腫清除滿意，并且損傷小。 我們在置入工作鞘時我們盡量將鞘插入血腫腔深部，通過回撤工作鞘邊轉動清除血腫方法，相對邊清除血腫然后逐步插入工作鞘直至血腫清除滿意，此方法在血腫腔內操作，對腦組織損傷小，不容易出血， 并且對血腫的清除更徹底， 不易殘留，因為邊清除血腫邊插入工作鞘的過程中，腦組織逐步塌陷保護鞘周邊血腫容易隱藏，術后殘留，并且調整工作鞘的過程中正常腦組織容易繼發性腦損傷。 本組手術患者手術時間發病3-26h，18 例是在6-24h 內我們經驗認為早期手術更容易清除血腫，超過24h 血腫變得更硬，反而對內鏡下清除血腫帶來困難[9]；術中在活動性出血時才采取雙極電凝止血，常規少量滲血，明膠海綿壓迫即可，血腫腔內我們常規放了引流管， 其中一例患者出現再出血，不放置引流管同樣很安全，再出血率低。

本組21 例患者，術后神經功能障礙相對術前得到明顯好轉，對于年輕及出血位置淺、皮層及頂枕葉出血患者預后相對較好, 預后與患者出血位置、年齡存在一定相關性,本組數據術前GCS 評分6-8 分患者大部分預后不良，3 例患者術后恢復良好,均為較年輕及出血位置淺及皮層出血患者,GCS評分9-15 分患者術后絕大部分恢復良好，小部分患者術后遺留一側肢體恢復不良重度殘疾， 本組樣本量小,需大樣本數據進一步提供充足證據。

綜上所述， 利用神經導航聯合神經內鏡下治療腦出血,術前導航準確定位，以及根據患者CT 出血特點制訂個體化手術路徑,更有利于神經功能的保護，并發癥更少，患者的神經功能恢復更有利。