當(dāng)高血壓患者遭遇低血壓

蘇冠華

最近，有多年高血壓病史的王大爺時不時感到頭暈，渾身無力，有幾次走路時差點摔倒。他到醫(yī)院檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的血壓偏低，僅為90/60毫米汞柱，連忙為他調(diào)整了藥物治療方案，并叮囑他要經(jīng)常測量血壓。對高血壓患者而言，血壓過高有害，血壓過低更危險。

像王大爺這樣在治療的過程中發(fā)生低血壓的高血壓患者并不少見。高血壓患者出現(xiàn)低血壓是比較危險的，須要及時查找和消除病因，以免持續(xù)低血壓影響重要臟器血流灌注，導(dǎo)致頭暈、眼前發(fā)黑、 暈厥等癥狀，嚴(yán)重時還可能誘發(fā)腦梗死、急性腎衰竭等。有時候， 如果血壓突然下降，即使沒有低至 90/60 毫米汞柱以下，也可能引起明顯不適或嚴(yán)重并發(fā)癥。

高血壓患者遭遇低血壓，主要有哪些原因？患者該如何應(yīng)對呢？

原因一：降壓藥過量或應(yīng)用不當(dāng)

據(jù)統(tǒng)計，使用3種或3種以上降壓藥的患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險明顯增加。高血壓患者發(fā)生低血壓，首先要查明是否存在過量使用降壓藥物的情況。比如：有些患者為了盡快控制血壓，擅自增加藥物劑量，或者還沒等藥物充分發(fā)揮作用就過早加用其他種類的降壓藥，從而導(dǎo)致血壓過度降低;有些患者在用藥初期血壓并不低，但服藥一段時間后血壓明顯降低，這可能與藥物的起效時間有關(guān)。

應(yīng)對策略：對于服用降壓藥過量導(dǎo)致的低血壓，只要減少用藥種類或劑量，血壓就能逐步恢復(fù)正常。降壓藥種類繁多，每種藥物都有其最佳適應(yīng)證，患者不能擅自增減藥物劑量或換藥，一定要遵照醫(yī)囑或藥品說明書規(guī)范使用降壓藥，同時應(yīng)戒煙、戒酒。經(jīng)濟(jì)條件允許者首選長效制劑，避免血壓波動過大。

原因二：聯(lián)合用藥不當(dāng)

高血壓患者聯(lián)合用藥不當(dāng)，也是引起低血壓的常見原因。當(dāng)降壓藥與其他血管擴(kuò)張藥同時服用時，可導(dǎo)致降壓作用疊加，使血壓進(jìn)一步下降。比如：高血壓患者服用降壓藥的同時使用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯等，就可能導(dǎo)致低血壓;如果聯(lián)合應(yīng)用西地那非之類的擴(kuò)張血管藥物，血壓可能降得更低，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果;舌下含硝酸甘油也可能導(dǎo)致低血壓，甚至導(dǎo)致體位性暈厥;某些抗精神病藥物，如吩噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、抗焦慮藥等，也可能導(dǎo)致低血壓，尤其是與降壓藥合用時。

應(yīng)對策略：高血壓患者同時服用多種藥物時，一定要仔細(xì)閱讀藥品說明書或咨詢專科醫(yī)生，注意藥物間的相互作用，避免聯(lián)用不必要的擴(kuò)張血管藥物，以免放大降壓作用。

原因三：直立性低血壓

流行病學(xué)資料顯示，直立性低血壓的發(fā)病率隨年齡增長而增加，老年人群直立性低血壓的患病率為15%～ 30%。在高血壓人群中，直立性低血壓多見，尤其多見于服用多種降壓藥或合并糖尿病的患者。直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：體位由臥位變換為直立位后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降大于20毫米汞柱或舒張壓下降大于10毫米汞柱，同時伴有低灌注癥狀，如頭暈、暈厥等。

應(yīng)對策略：常用的降壓藥α受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等）比較容易導(dǎo)致直立性低血壓。高血壓患者在剛開始服用這些藥物時，應(yīng)從小劑量開始，逐步加量，最好使用控釋制劑，變換體位時動作要慢。高血壓患者起床和起立時，動作不宜過快，最好先在床邊坐3分鐘再站起，起立后先站3分鐘再開始行走。若出現(xiàn)頭暈癥狀，應(yīng)立即臥床休息，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)盡快去醫(yī)院就診。

原因四：季節(jié)性低血壓

高血壓患者的血壓存在季節(jié)性變化，且變化幅度比正常人要大。夏季氣候炎熱，機(jī)體為保持體溫恒定會增加散熱，體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，外周血管阻力下降，血壓會有所下降。同時，夏季出汗較多，鹽的丟失也變多了，相當(dāng)于已經(jīng)吃了一片利尿劑。如果高血壓患者未及時補(bǔ)充水分，可導(dǎo)致血容量下降，血壓也會隨之降低。老年高血壓患者血壓的季節(jié)性變化更明顯。因此，部分高血壓患者在服用相同劑量的降壓藥時，夏季血壓下降幅度可能更明顯，也更容易出現(xiàn)血壓偏低的情況。

應(yīng)對策略：血壓控制良好的高血壓患者在夏季一定要密切監(jiān)測血壓，出汗多時應(yīng)及時補(bǔ)充水分，必要時可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量。

原因五：合并癥或并發(fā)癥導(dǎo)致的低血壓

高血壓患者常合并冠心病或心功能不全。當(dāng)發(fā)生急性心肌梗死或急性心力衰竭時，可能出現(xiàn)心臟泵血功能急劇下降，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。這種情況若不及時處理，可能危及患者生命。尤其是急性下壁或右室心肌梗死患者，低血壓的情況更嚴(yán)重，且難以糾正。

應(yīng)對策略：高血壓患者在出現(xiàn)低血壓的同時，若還有胸悶、胸痛、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀，應(yīng)立即去醫(yī)院診治，切莫遲疑。

原因六：其他疾病導(dǎo)致的低血壓

其他可能導(dǎo)致低血壓的情況有：進(jìn)食、進(jìn)水過少，大量出汗，嚴(yán)重嘔吐和腹瀉，嚴(yán)重的甲狀腺功能減退，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡性腫瘤晚期，嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、燒傷、失血等。

應(yīng)對策略：在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療，并采用補(bǔ)液、升壓、營養(yǎng)支持等治療手段。

（摘自《大眾醫(yī)學(xué)》2019年第9期? ?圖/亓寂）