藍光照射聯合腹部推拿治療新生兒高膽紅素血癥臨床觀察

賀新艷

高膽紅素血癥(Neonatal hyperbilirubinemia，NHB)是新生兒科常見疾病，早產兒的發病率幾乎達到100%，而住院患兒發病率高達20%～40%[1]。導致發病的原因較多，早產、感染等都可以引起NHB，如未及時治療，可能會導致膽紅素腦病，影響患兒智力、聽力和神經系統的發育，嚴重時能危及生命。所以，預防和治療NHB是臨床研究的重點。藍光照射被用來治療NHB，簡便高效。藍光波長425～475 nm，與膽紅素最大吸收波長(460～465 nm)非常接近。經藍光照射治療可改變新生兒體內的未結合膽紅素理化性質，生成易溶于水的異構體，然后通過膽汁和腎臟排泄，從而達到降解血液中膽紅素的目的[2]。而中醫在NHB的治療中也有獨特的優勢，腹部推拿可以有效刺激新生兒觸感，增加胃腸激素的分泌，促排便，使腸道對膽紅素的重吸收減少，從而改善NHB。本研究采用藍光照射聯合腹部推拿的方法治療NHB，觀察其治療效果并對該療法療效的影響因素進行分析，為NHB的治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2019年6月我院NHB患兒100例。入選標準參考2014年發布的《NHB診斷和治療專家共識》[3]，Apgar評分高于8分，早產兒血清膽紅素高于256 μmol/L，足月兒血清膽紅素高于222 μmol/L，并伴有皮膚、鞏膜黃染。患兒均采用藍光照射聯合使用中醫腹部推拿治療。

1.2 治療方法

1.2.1 藍光照射將藍光治療儀或箱預熱，將戴黑色眼罩、身著紙尿褲的患兒小心放置其中，每天單面藍光照射12～18 h，每2 h更換一次體位，連續照射4～5 d，并記錄每次開始時間和結束時間，隨時注意觀察患兒體溫、心率、呼吸及黃染消退情況。

1.2.2 腹部推拿空腹進行為宜，將患兒置輻射臺保暖，裸露腹部，取頭高腳低(約20°～30°)仰臥位，頭偏向一側，推拿人員指甲剪凈并嚴格清洗干凈，溫暖雙手，取BB油搓勻雙手，坐或站于患兒右側位，術者用食、中、無名指指面著力，通過肩關節在前外方向行小幅度環轉，有節奏地環形平移順時針推拿腹部，即中脘-左上腹-左天樞-右下腹-右天樞-右上腹-中脘，以臍為中心順時針作環形摩動。摩腹完畢行點穴，以拇指或食指指腹點揉中脘、天樞及氣海穴，每個穴位3～5 min，推拿時盡量使患兒舒適。每天推拿1次，一次15 min。觀察組患兒均連續推拿 4～5 d。

1.3 療效判斷標準有效：治療4～5 d后能觀察到患兒皮膚黃疸有減輕的現象，血TBIL水平明顯下降至140 μmol/L以下；無效：治療4～5 d后觀察患兒皮膚黃疸無明顯變化，且血TBIL水平在140 μmol/L以上[4，5]。

1.4 資料收集及觀察指標按NHB的治療效果將患兒分為有效組和無效組。調取所有納入患兒的相關臨床資料，并做回顧性分析。臨床資料包括：性別、是否早產、出生體質量、羊水污染、胎膜早破、分娩方式、是否母乳喂養、窒息史、胎便延遲、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高齡產婦、產婦貧血、頭皮血腫、感染、溶血、催產素、母嬰血型不合。

1.5 統計學方法試驗數據采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。篩選獨立危險因素選用Logistic回歸方程。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料單因素分析對2組患兒性別、是否早產、出生體質量、羊水污染、胎膜早破、分娩方式、是否母乳喂養、窒息史、胎便延遲、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高齡產婦、產婦貧血、頭皮血腫、新生兒感染、溶血、催產素、母嬰血型不合等一般臨床資料進行單因素分析，結果顯示2組性別、分娩方式、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、高齡產婦、胎便延遲、產婦貧血、頭皮血腫、溶血、母嬰血型不合無統計學差異(P>0.05)，而2組是否早產、出生體質量、羊水污染、胎膜早破、是否母乳喂養、窒息史、新生兒感染、催產素有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析根據有效組與無效組相關臨床資料對比結果，對是否早產、出生體質量、新生兒感染、催產素、羊水污染、窒息史、是否母乳喂養、胎膜早破作二元Logistic回歸分析：早產(OR=4.645，95%CI：1.668～12.945)、出生體質量(OR=4.393，95%CI：1.742～11.082)、新生兒感染(OR=0.408，95%CI：0.201～0.808)、是否使用催產素(OR=3.055，95%CI：1.003～9.316)、羊水污染(OR=2.967，95%CI：1.072～8.193)、母乳喂養(OR=3.054，95%CI：0.402～0.633)為影響藍光照射聯合腹部推拿治療NHB療效的獨立危險因素，具有統計學差異(P<0.01)，均與藍光照射聯合腹部推拿治療NHB的療效高度相關。見表2。

3 討論

NHB主要表現為新生兒膽紅素代謝異常導致血液膽紅素濃度過高，新生兒皮膚、鞏膜及黏膜黃染。藍光照射是臨床最常見的治療NHB的物理方法，利用藍光與膽紅素最大吸收波長非常接近的特點，促使血液中膽紅素轉化降解[6]。中醫在NHB的治療中作用也很顯著，腹部推拿可以有效刺激新生兒觸感，增加胃腸激素的分泌，促排便，使腸道對膽紅素的重吸收減少，從而改善NHB[5，7-10]。本研究通過多因素logistic回歸確定藍光照射聯合腹部推拿治療NHB療效的危險因素，為臨床針對性采取適當的預防治療措施提供參考。

表1 2組一般臨床資料單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸為非線性概率型的預測模型，能夠研究分類觀察結果和一些協變量之間的多變量分析方法，常用于探討誘發疾病的高危因素[11]。本研究單因素分析表明：是否早產、出生體質量、新生兒感染、使用催產素、羊水污染、胎膜早破、是否母乳喂養7個危險因素與NHB關系緊密。進一步使用多因素Logistic回歸分析結果顯示早產(OR=4.645，95%CI：1.668～12.945)、出生體質量(OR=4.393，95%CI：1.742～11.082)、新生兒感染(OR=0.408，95%CI：0.201～0.808)、是否使用催產素(OR=3.055，95%CI：1.003～9.316)、羊水污染(OR=2.967，95%CI：1.072～8.193)、母乳喂養(OR=3.054，95%CI：0.402～0.633)為影響藍光照射聯合腹部推拿治療NHB療效的獨立危險因素，具有統計學差異(P<0.01)，均與藍光照射聯合腹部推拿治療NHB的療效高度相關。

早產：早產兒發育不完全，紅細胞壽命遠較足月兒及成人低，體內葡萄糖醛酸轉移酶(glucuronyl transferase)分泌較少，加上早產兒白蛋白含量低，使膽紅素蛋白結合率降低，因此造成膽紅素代謝速度緩慢，使患兒發生高膽紅素血癥的風險大大增加[1，12]，本研究的結果與相關報道一致認為早產是NHB的高危因素。

出生體質量：低體重的新生兒發育與早產兒一樣不完全，較足月兒遲緩，所以出生體質量也是新生兒黃疸的高危因素，其機制與早產兒引起NHB類似，低體質量兒紅細胞壽命短、葡萄糖醛酸轉移酶活性弱，膽紅素肝腸循環較多[13]。本研究的結果表明NHB的治療過程中需要密切關注患兒的體質量對膽紅素代謝的影響。

胎膜早破、羊水污染和新生兒感染：胎膜早破會致細菌移動使羊水污染，如未及時進行抗菌治療可致新生兒感染，感染嚴重的少數患兒甚至可發展為敗血癥，敗血癥的一個典型癥狀就是發生黃疸，有文獻報道[14]，新生兒感染是NHB的高危因素，這與本研究的結果一致。感染主要通過以下幾個途徑引起高膽紅素血癥：①感染可使紅細胞破壞而導致溶血；②感染可抑制肝臟與膽紅素相關代謝酶葡萄糖醛酸轉移酶(glucuronyl transferase)的活性，影響膽紅素的代謝進而引起高膽紅素血癥；③感染也會導致乳汁攝入量減少，腸蠕動速度大大減慢，使肝腸循環增加，加重高膽紅素血癥的癥狀。

催產素：分娩時有時需使用催產素，而催產素可穿過胎盤屏障進入胎兒體內，進入胎兒血液循環，會與體內的膽紅素爭奪蛋白結合位點，增加患兒體內游離膽紅素濃度[15]。

母乳喂養：產褥期婦女在產前活動受限，進食較少，乳汁分泌較少，母乳喂養明顯減少，容易引起高膽紅素血癥。母乳中營養成分較為均衡合理，易吸收，含有很多免疫因子，有助于提高新生兒免疫力[16]。因此，加強母乳喂養對減少NHB的發生具有顯著的影響。

綜上所述，在使用藍光照射聯合腹部推拿治療NHB時，應對是否早產、出生體質量、新生兒感染、是否使用催產素、羊水污染、是否母乳喂養、胎膜早破等因素進行綜合評估，可有助于提前判斷藍光照射聯合腹部推拿治療NHB的療效，采取針對性的預防措施，減少治療高膽紅素血癥的不利影響因素，減少NHB的傷害，具有重要的臨床意義。