慢性腎衰中醫辨證分型研究概況

★ 王河寶 胡芳 喻松仁（江西中醫藥大學 南昌 330004）

辨證論治是中醫學的特色所在。疾病是動態發展變化的過程，在疾病發展的各個階段，臨床癥、證各異，因此需要辨證。慢性腎衰由于致病因素多樣，涉及臟腑不一，臨床表現多樣，病情、病程有別，臨床醫家對其認識的角度不同，因此辨證分型各持己見，有從病因角度辨證，有從病性角度分類，有從病位辨證，有從病情輕重程度進行辨證，不一而足?，F將臨床常見辨證分型概述于茲。

1 陰陽辨證

八綱辨證是中醫學多種辨證方法之一，其中陰陽是八綱辨證之總綱，統領其它六綱，因此有將八綱辨證歸為“二綱六辨”之說。韓振杰[1]從陰陽二綱的角度對慢性腎衰進行辨證，認為慢性腎病應當分陰虛、陽虛，其中陽虛以脾腎陽虛為主，陰虛以肝腎陰虛為多見。李俊彪[2]認為慢性腎衰疾病的發生，病因眾多，涉及臟腑不一，臨床表現多種多樣，但總不離陰陽失調，因此主張從陰證、陽證分型，從而能起到執簡馭繁、易于掌握的目的。

2 虛實辨證

2.1 實證為主 張再康等[3]認為，濕熱蘊結是慢性腎病的重要證型，因為外感風寒濕或風濕熱之邪，或濕熱瘡毒內侵、或藥源性濕熱的影響，致濕熱蘊結于內，日久變生多證，如濕熱蘊結日久導致痰瘀互結，絡脈阻滯，而濕熱痰瘀膠結日久致慢性腎病。趙紹琴[4]認為慢性腎衰是因為濕熱之邪深入營血，瘀阻脈絡，蘊久化毒而致，臨床辨證以實證為主，并提出了“慢性腎病非腎虛”的觀點。趙文遠[5]根據慢性腎病的舌、脈、色、癥及病史狀況論證了慢性腎病非腎虛的特點，他認為慢性腎病是由急性腎炎發展而來，而急性腎炎是因為感受外邪而發病。在疾病進程中，外邪未得根治，又添新邪，病愈久，邪愈深，是邪實為??；從舌象看，慢性腎病多見舌質紅或紅絳而干、舌苔膩根厚、舌底絡脈紫黑，一派熱瘀營血之象；在脈象上多為濡、滑、弦或細，但多數脈兼有數象，且沉取有力，而在尿毒癥期，六脈可見弦滑洪數，屬邪蓄成毒之征；面色上，多晦暗滯濁，病情愈久，面色晦濁日甚，為血分瘀滯，絡脈不和之象；從癥狀上看，多見煩躁、夜寐夢多、便干、溲赤、皮膚瘙癢等，皆為熱盛之征。張天秀[6]認為實邪阻滯是慢性腎衰發生發展的主要原因，臨床分為下焦濕熱證、寒熱錯雜證、血虛血瘀證、脾腎氣虛血瘀證、血瘀水停證、陽虛濁阻證、血瘀濁停證、毒蘊濁積證八型，且八型中以實證為主。

2.2 虛證為主 腎為先天之本，總領一身之陰陽，全身的臟腑、陰陽活動均離不開腎，腎與人的生長壯老已有密切關系，在整個生命活動中，腎陰、腎陽不斷消耗，以至衰竭，因此歷史上眾多醫家認為腎病無實證，應從虛證辨治。周恩超[7]認為腎虛是慢性腎病發生的根本病機，臨床辨證以虛證為主。林威遠等[8]認為慢性腎衰以虛證多見，臨床分脾腎氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛五種證型。王永鈞[9]認為慢性腎衰病程久，涉及臟腑廣，主要以肝、脾、腎三臟為主，臨床辨證將慢性腎衰分為脾腎兩虛、肝腎陰虛和腎虛型三型。腎為先天之本，脾為后天之本，二者緊密聯系，相互影響。陳智新等[10]認為脾腎虧虛、陰陽不足是慢性腎衰的主要原因，將該病分為脾腎兩虛、脾腎陰虛、陰陽兩虛三型。

2.3 虛實夾雜證 疾病是動態變化的過程，在疾病的變化過程中，往往因實而至虛，或因虛而夾實，成虛實夾雜的證候，慢性腎衰也不外此。趙振昌[10]認為脾腎衰疲是慢性腎病的病理基礎，濕熱內蘊是慢性腎病的主要癥結，虛實夾雜呈現在慢性腎病的整個發展過程中。孫升云[11]認為慢性腎病的基本病機為本虛標實，本虛以脾腎氣虛、陽虛為主，標實為水濕、痰濁、瘀血等，正虛邪實貫穿疾病始終。王濟生[12]認為慢性腎衰多因虛而發病，因臟腑虛損，正氣不足而致邪戀，形成虛實夾雜之證，臨床分為脾腎虧虛、濕濁水毒瘀血儲留證；脾腎氣陰兩虛、濕熱濁毒內蘊證；脾腎陽虛、水瘀互結證；濕熱中阻，濁邪犯胃證；濕濁中阻犯胃證五種證型。

3 六經辨證

張仲景《傷寒論》確立了六經辨證方法，多用于外感病的辨證，但事實證明，六經辨證同樣適用于內傷雜病的辨證。時振聲[13]依據六經辨證的方法，將慢性腎衰分為厥陰少陽俱病證，厥陰陽虛濁逆證，厥陰陽虛、濁瘀互結證三型。杜雨茂[14]認為慢性腎病的病變過程符合六經的傳變規律，也主張從六經辨證進行分型論治。孫云松[15]認為慢性腎衰的病機與厥陰病的陰陽寒熱虛實病機相應，將慢性腎衰辨證為厥陰風證、厥陰血證。

4 病因辨證

任何疾病均有致病因素，張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中曰：“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！彼未悷o擇補充完善張仲景病因說，提出“三因學說”。慢性腎衰致病因素眾多，臨床醫家因此而辨證不一。郭銘信[16]根據慢性腎衰的致病因素不同，臨床分為風熱郁表型、水濕停滯型、濕熱內阻型、濕濁壅滯型、瘀血阻滯型等證型。謝宏明等[17]認為濕、濁、瘀、毒是慢性腎病發展過程中產生的病理產物，而其形成以后，又成為新的致病因素，主張從濕、濁、瘀、毒辨證論治。

5 臟腑辨證

鄭平東[18]認為慢性腎衰病程長，涉及臟腑較多，且相互影響，臨床上應根據五臟虛損情況進行辨證，具體分為：腎病及脾，濁氣上逆（包括濁邪熱化、濁邪寒化）；腎病及肝，肝風內動；腎病及心，陽竭邪陷（包括心陽不振、邪陷心包）；腎病及肺，肺腎兩衰。王永鈞[26]將慢性腎衰分為脾腎兩虛、肝腎陰虛和腎虛型三型 。程惠學等[19]根據慢性腎衰病變過程及損傷臟腑的不同，辨為脾腎氣虛型、脾腎陽虛型、脾腎氣陰兩虛型和肝腎陰虛型。

6 分期辨證

屠立茵等[20]根據慢性腎衰的病情輕重程度不同首先分為初期、中期和后期，在每期中再進行中醫辨證分型。在病變初期以正虛為主，邪實不明顯，分為脾腎氣（陽）虛、脾腎氣陰虛、肝腎陰虛、氣血陰陽俱虛證；病變中期正虛漸甚，腎化氣行水功能下降，邪濁內蘊漸重，在初期正虛辨證基礎上，多夾濕濁、水濕、濕熱或瘀血；病變后期脾腎衰敗，濕濁水毒瘀血潴留，上犯脾胃、蒙閉心神、引動肝風、灼傷營血、凌心射肺等，此時應以正虛、邪實之輕重標本辨證論治。

為了規范慢性腎衰的辨證分型，我國1983年全國中醫藥學會將慢性腎炎分為水腫、腎勞和腎衰三個階段，后兩個階段被確認為慢性腎衰，而在腎勞中分脾腎氣虛、肝腎陰虛、腎元虧虛、腎虛濕熱、腎虛瘀滯五型；腎衰階段分濕濁聚集和濁邪壅閉二型[21]。此種分階段并于各階段進行辨證分型的特點，體現了中醫于疾病動態變化中辨證論治的本質，但仍有不足，比如虛、實證型的混雜，并不能概括臨床實際情況。1987年天津《慢性腎衰中醫辨證分型和療效判定標準》[22]分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽兩虛正虛五型；外感、痰熱、水氣、濕濁、濕熱、瘀血、風動及風燥邪實八種。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》將慢性腎衰分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛正虛五型；標實為濕濁、濕熱、水氣、瘀血、風動。

7 討論

慢性腎衰病因多樣、病理變化復雜、病變過程遷延反復，眾醫家認識的角度不同，因而對其辨證分型各持己見，莫衷一是。客觀地講，從陰陽、虛實、六經、病因、臟腑、臨床分期等進行辨證分型，這些辨證方法本身就存在不確定性，在內容上多有交叉，如陰陽辨證，既含疾病的病因，又包含疾病的病性、病位等；六經辨證既可概括疾病的病位，也可揭示其病程的變化。因此，規范化是中醫學一直面臨的一個重要課題。隨著社會的發展，理論和實踐研究的深入，慢性腎衰的中醫辨證分型將會進一步向規范化、客觀化邁近。筆者認為，慢性腎衰中醫辨證分型應以中醫理論為指導，在繼承傳統的基礎上，從實際出發，以教學、科研及臨床實踐為依托，多學科交叉，中醫宏觀辨證與西醫微觀檢測相結合，定性分析與定量檢測相結合，取長補短，將有益于慢性腎衰病證的規范化辨證。