全麻和腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折手術患者循環功能、認知功能及疼痛的影響

李亞東，張 侃

我國人口老齡化嚴重，隨年齡增長，人體骨骼骨密度降低，脆性增加，故老年人易發生骨折[1]。老年人骨折以下肢骨折較常見，常需進行手術治療。相關研究顯示，臨床骨科手術中，老年患者達30%以上[2]。但老年患者重要器官功能及代償能力、循環功能減退，對循環波動耐受性較差，術中易受麻醉、創傷及疼痛等因素引起的應激反應影響，出現認知功能障礙(POCD)和譫妄綜合征，影響預后[3]。選擇合適的麻醉方式，以減少麻醉對老年人下肢骨折手術患者循環功能、認知功能及術后疼痛的影響，對改善患者預后有一定幫助。本研究觀察全麻(GA)與腰硬聯合麻醉(CSEA)在老年下肢骨折術中的應用情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年11月—2018年11月我院收治的老年下肢骨折手術96例的臨床資料。納入標準：經影像學檢查確診下肢骨折，行手術治療者；年齡65～80歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；患者知情同意。排除標準：合并嚴重基礎疾病、重要臟器功能不全者；存在凝血功能障礙、免疫系統疾病者；其他部位骨折者；精神智力障礙者；臨床資料不全者。根據其麻醉方式分為CSEA組52例和GA組44例。CSEA組男28例，女24例；年齡65～78(69.48±5.74)歲；體質量59～74(66.24±6.72)kg；ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級29例；骨折部位：股骨頸7例，股骨粗隆6例，股骨干8例，髕骨9例，脛骨平臺12例，脛腓骨干10例。GA組男23例，女21例；年齡65～79(68.76±5.65)歲；體質量58～75(65.87±6.57)kg；ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級26例；骨折部位：股骨頸6例，股骨粗隆5例，股骨干和髕骨各7例，脛骨平臺11例，脛腓骨干8例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入室后開放靜脈通路，常規監測生命體征。CSEA組：經第3～4腰椎(L3～4)間隙穿刺，向蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因2 ml，退出腰麻針置入硬膜外導管，頭端置管，平躺15 min后硬膜外注射2%利多卡因3 ml，術中平面始終控制在T10以下。GA組：靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，0.5最低肺泡有效濃度(MAC)七氟烷吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。

1.3觀察指標

1.3.1生命體征：比較2組術前(T1)、麻醉10 min(T2)、30 min(T3)時循環功能指標(心率、收縮壓、舒張壓)水平。

1.3.2認知功能：于T1、術后6 h(T4)、術后24 h(T5)時，評估2組認知功能，以簡易智力狀態量表(MMSE)[4]為依據，該量表涵蓋5個方面總計30分，下降幅度越大表示認知功能下降越嚴重，<24分則認為存在POCD；評估2組譫妄情況，以譫妄量表(CAM)為依據，該量表涵蓋11個條目總計11～44分，上升幅度越大表示譫妄癥狀越嚴重，≥20分則認為存在譫妄[5]。記錄2組術后24 h內POCD、譫妄發生情況。

1.3.3血清神經生長因子(NGF)、腦源性神經營養因子(BDNF)水平：采集2組外周血3 ml，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清NGF、BDNF水平，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司。

1.3.4手術及術后情況：觀察2組手術情況(手術時間、術中失血量)和術后疼痛情況，疼痛程度評估采用疼痛視覺模擬評分(VAS)量表[6]，該量表總分10分，評分越高表示疼痛情況越嚴重。

2 結果

2.1循環功能指標 T1～T3時點，2組心率、收縮壓、舒張壓組間效應、時間點效應及組間與時間點交互效應均有顯著統計學意義(P<0.05)。2組T2～T3時點心率、收縮壓、舒張壓均低于T1時點，但CSEA組高于GA組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年下肢骨折手術T1～T3時點生命體征監測結果

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯合麻醉；T1為術前，T2為麻醉10 min，T3為麻醉30 min；與同組T1時點比較，aP<0.05；與同時間GA組比較，cP<0.05

2.2認知功能、譫妄情況 T1、T4、T5時點，2組MMSE、CAM評分組間效應、時間點效應及組間與時間點交互效應均有顯著統計學意義(P<0.05)。2組MMSE評分于T4時點降低，于T5時點升高，但均低于T1時點，CSEA組高于GA組(P<0.05)；2組CAM評分于T4時點升高，于T5時點降低，但均高于T1時點，CSEA組低于GA組(P<0.05)。見表2。CSEA組術后24 h POCD發生率為15.38%(8/52)，GA組為43.18%(19/44)，CSEA組譫妄發生率為9.62%(5/52)，GA組為25.00%(11/44)。CSEA組術后24 h POCD和譫妄發生率均低于GA組(P<0.05)。

表2 2組老年下肢骨折手術前后不同時點MMSE、CAM評分比較分)

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯合麻醉；MMSE為簡易智力狀態量表，CAM為譫妄量表；T1為術前，T4為術后6 h，T5為術后24 h；與同組T1時點比較，aP<0.05；與同時間GA組比較，cP<0.05

2.3血清NGF、BDNF水平 T1、T4、T5時點，2組血清NGF、BDNF水平組間效應、時間點效應及組間與時間點交互效應均有顯著統計學意義(P<0.05)。2組血清NGF、BDNF水平均于T4時點降低，于T5時點升高，但均低于T1時點，CSEA組高于同時間GA組(P<0.05)。見表3。

2.4手術情況、術后疼痛情況 2組手術時間、術中失血量、術后VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組老年下肢骨折手術前后不同時點血清NGF、BDNF水平比較

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯合麻醉；NGF為血清神經生長因子，BDNF為腦源性神經營養因子；T1為術前，T4為術后6 h，T5為術后24 h；與同組T1時點比較，aP<0.05；與同時間GA組比較，cP<0.05

表4 2組老年下肢骨折手術情況、術后疼痛情況比較

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯合麻醉；VAS為疼痛視覺模擬評分量表

3 討論

老年人因機體功能減退、骨質疏松、肌群退化等情況，易發生下肢骨折，是接受下肢骨折手術治療的主要對象。同時，老年人組織器官功能、循環功能隨年齡增長亦逐漸弱化，耐受能力下降，故應重視術中麻醉方式的選擇。

GA可確保良好供氧，呼吸道管理方便，肌松良好，麻醉效果確切，可根據手術時間來調整麻醉時間[7]。但GA氣管內插管、麻醉誘導易引起老年患者強烈的心血管應激反應[8]，且老年患者腎排泄功能減退、肝酶水平降低，藥物的清除率下降，易引起藥物蓄積或蘇醒延遲，存在一定弊端[9]。良好的麻醉應保證術中止痛完善，滿足手術要求，盡量減少對患者循環、呼吸系統的干擾，減輕應激反應，維持血流動力學平穩，良好控制術后疼痛[10]。CSEA作為一種結合腰麻和硬膜外麻醉優勢的麻醉方式，適用于老年患者等特殊人群[11]，其以小劑量的腰麻和合適的硬膜外麻醉相配合，只需阻滯平面控制在胸10以下，通過硬膜外置管可延長麻醉時間，起效快、阻滯效果良好、對循環呼吸系統影響小，且可顯著減少麻醉藥物用量。本研究中，T1～T3時點，2組心率、收縮壓、舒張壓組間效應、時間點效應及組間與時間點交互效應均有顯著統計學意義，2組上述指標水平均逐漸降低，且T2、T3時點，CSEA組心率、收縮壓、舒張壓高于同時間GA組，提示CSEA較GA更能維持老年下肢骨折患者術中血流動力學穩定，減輕循環波動。

GA作為一種通過吸入、靜脈或肌內注射麻醉藥物暫時抑制中樞神經運動的麻醉方式，通過使患者出現意識消失、痛覺消失、反射抑制、骨骼肌松弛等情況以方便接受治療，但該麻醉方式可能會引起蘇醒延遲、POCD、譫妄等不良情況，于患者術后恢復不利[12]。本研究結果顯示，2組MMSE評分于T4時點降低，于T5時點升高，CAM評分則于T4時點升高，于T5時點降低，且T4、T5時點，CSEA組MMSE評分高于同時間GA組，CAM評分低于同時間GA組，CSEA組術后24 h POCD、譫妄發生率低于GA組，提示CESA應用于老年下肢骨折手術有助于減輕麻醉對患者認知功能的影響，對避免術后POCD和譫妄發生有一定幫助。Thybo等[13]研究顯示，GA是老年患者術后POCD發生的危險因素，而CESA則可顯著減少麻醉藥物用量，且CESA將藥物注入患者椎管腔以較少的麻醉藥物直接阻斷神經傳導功能發揮麻醉作用，避免麻醉藥物對腦部神經功能造成影響，從而減少麻醉藥物誘發POCD的可能[14]。康春艷和朱建煒[15]研究發現，麻醉藥物可抑制海馬內源性BDNF、NGF水平，BDNF、NGF屬神經營養因子，與神經細胞生長、增殖等密切相關，其含量下降將損害神經功能，進而影響患者認知功能。本研究結果顯示，2組血清NGF、BDNF水平均于T4時點降低，于T5時點升高，且T4、T5時點，CSEA組血清NGF、BDNF水平高于GA組，提示CESA對血清BDNF、NGF水平的影響小于GA，對減輕麻醉對患者認知功能的影響有一定幫助。本研究結果還顯示，2組手術情況、術后VAS評分比較差異無統計學意義，提示CESA可保證老年下肢骨折手術順利進行，手術情況及術后疼痛改善情況良好。

綜上所述，相較于GA，CSEA用于老年下肢骨折手術患者循環波動較小，并可減輕麻醉對患者術后認知功能和譫妄的影響，手術情況及術后疼痛程度改善良好，更具優勢。