李際強應用小青龍湯治療咳嗽的經驗

★ 黃濤亮 胡麗雅（.廣州中醫藥大學第二附屬醫院 廣州 5005；.廣州市黃埔區中醫院 廣州50700）

李際強長期從事中西醫結合診治呼吸病、老年病工作，在中醫治療咳嗽方面積累了豐富的經驗，并擅長應用經方治療各種類型咳嗽。李際強臨床發現許多患者為濕邪飲邪為患而致咳嗽，靈活應用仲景之經典名方小青龍湯治療急性或慢性咳嗽，取得較好效果，現將該方面經驗介紹如下。

1 臨床注意辨析濕飲為患之咳嗽

目前臨床諸家對咳嗽之病因病機論述較多，一般將咳嗽分為外感咳嗽與內傷咳嗽，外感咳嗽之病因為外感六淫之邪；內傷咳嗽之病多責于飲食、情志等因素而致臟腑功能失調，內生病邪。無論是外邪還是內患，均可引起肺失宣肅，迫氣上逆而作咳。風咳、熱咳、寒咳、燥咳常為世醫論及，而濕邪飲邪為患之咳易被忽視。由于中醫認為痰、濕、水、飲本屬一類，均為體內水液停聚所形成的病理性產物，故難以截然劃分，且可相互轉化、兼并，故此處以濕飲概之。例如，秋冬之際，咳嗽多發，是因為濕邪為長夏之氣，長夏之后秋氣斂降，若斂降過早則外濕入內，冬令之時外寒引動內濕則易作咳嗽；而內傷咳嗽，則與目前諸多患者不良生活習慣有關，嗜煙酗酒、飲冷貪涼，損傷脾胃，內生濕飲，肺為嬌臟，邪停于肺，影響肺氣的宣降，則表現咳嗽、咯痰。另外，目前諸多醫生一味強調熱咳宜清，過用寒涼，使熱從寒化，咳久肺虛，不能制下，濕飲不化，甚至見到有些患者咳則遺尿等證（膀胱咳）。因此，李際強認為臨床應明辨濕飲之咳嗽，臨床若見形體盛，咳聲重濁，痰液清白，夜間咳嗽為主，舌苔水滑等臨床表現時，要注意有濕飲為患的咳嗽可能，可靈活應用小青龍湯，后面還要詳述。

2 小青龍湯源流探析與方藥配伍特點

小青龍湯在東漢張仲景的《傷寒論》的太陽病篇與《金匱要略》中的痰飲病篇均有記載，是治療外寒內飲證咳喘的經典名方，具有解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘功效。青龍者，乃東方之獸，其色青，屬木主風，主發育萬物，通于厥陰肝。張秉成《成方便讀》曰：“名小青龍者，以龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅邪，潛隱于波濤之內耳”［1］，小青龍有發汗逐飲之功，猶如青龍之興云治水。《輔行訣》言：“青龍者，宣發之方，以麻黃為之。”桂林古本《傷寒論·濕病脈證并治第九》云：“濕氣在內，與脾相搏，發為中滿，胃寒相恃，變為泄瀉，中滿……若上干肺，發為肺寒，宜小青龍湯。”可見小青龍湯證乃風木邪太過，克于脾，脾氣虛運化失司而生濕生飲，風助濕飲邪犯肺所致。小青龍湯與厥陰之氣相通，為厥陰風木祛風行水之藥［2］。

小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草八味藥組成。方中麻黃、桂枝共為君藥，麻黃性溫，味辛微苦，苦辛而溫，宣達溫通，內祛肺經寒邪，并能宣肺平喘；桂枝性溫，味辛甘，辛甘化陽而助衛，使衛氣強盛以抗邪，并有通陽化飲之用，所以可溫化肺中飲邪。干姜、細辛共為臣藥，干姜性熱味辛，熱能溫陽散邪，辛能化飲開肺；細辛性溫，味辛，辛能上行升散，祛散寒邪，溫能助陽化氣，善解寒飲郁肺的咳喘證。芍藥、五味子、半夏共為佐藥，芍藥苦、酸、微寒，功能養血斂陰，桂枝配伍，調和營衛；五味子性溫，味酸苦，酸能使肺氣內收斂降，溫能和肺氣；半夏性溫，味苦辛，辛能行氣開結散邪，溫能助陽散寒，燥濕化痰化飲。芍藥配五味子意在“肺欲收，急食酸以收之”，起到斂肺平喘之功，同時制約麻黃、干姜、細辛過于辛溫燥散可能傷津耗氣之偏。炙甘草益氣和中，調和藥性，為使藥。統觀本方，主要功用為解表散寒、溫肺化飲，用以治療外感風寒、水飲內停（外寒內飲證）。《醫學三字經》中提到：咳嗽的治療，“挾水氣，小龍平”［3］。臨床報道中，小青龍湯可應用于很多疾病所致的咳嗽，比如感冒后咳嗽、急性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、肺炎、支氣管擴張等引起的咳嗽［4］，李際強團隊還應用小青龍湯治療慢性阻塞性肺病急性加重取得較好效果［5］。

3 分析原文，辨析臨床應用要點

《傷寒雜病論》原書中一共有五處涉及此方，《傷寒論》有兩條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘，小青龍湯主之。”“咳有微喘，發熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”《金匱要略》有三條：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”“咳逆倚息不得臥”“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。”《傷寒論》第40條提到“傷寒表不解，心下有水氣”，提出了小青龍湯的病因病機是外寒內飲，其經典方證是有表證的。但是《金匱要略》原文中對小青龍的適應癥的敘述中并未提及表證，可見臨證時表證是可有可無的，飲證才是必具的。

有是證用是方，結合臨床實踐，參考聶惠民教授《傷寒論與臨證》［6］，抓住以下要點即可應用小青龍湯［7］：（1）有水飲表現：如咳嗽聲重濁，痰多質稀量多，鼻流清涕，流淚多，面部虛浮或是形體肥胖等；（2）時間：夜晚咳嗽癥狀明顯，日輕夜重；（3）受體位影響：平臥時更明顯，由于濕性下趨，可伴有背部惡寒或是胸脅引痛的特點；（4）舌脈：舌質胖大，或有齒痕，苔水滑，脈弦或滑等。

4 臨證加減

應用經方除了講究方證對應，還講究藥證對應，在應用小青龍湯治療咳嗽時，臨證加減如下：（1）伴有熱象，如口干、溲赤、痰多不爽者等，提示飲有化熱之機，加用石膏。正如《金匱要略肺萎肺癰咳嗽上氣病脈癥治第七》提到“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主；（2）辨“渴”：寒飲為陰邪，津液無傷，寒證一般都不會口渴，但亦有飲邪阻滯津液不能上承而致口渴者。原文說“渴者，去半夏加瓜蔞根三兩”，若因水飲阻滯而致的渴，不但不能去半夏，還要加大半夏的用量。飲郁而化熱傷津者，加天花粉；（3）痰多伴喘者，加苦杏仁、厚樸、浙貝母、桔梗等；（4）上氣明顯的，加用生枇杷葉30 g以和胃降逆，或加紫蘇子、紫蘇葉、紫蘇梗等；（5）胸脅疼痛明顯的，加用香附、旋復花包煎、茜草等，取《金匱要略》旋復花湯之意，或元胡、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀；（6）咳則遺尿者，倍用炙甘草，取甘草干姜湯之意，以溫肺化飲。

5 典型病案

歐陽某某，男，51歲，初診時間：2019年8月1日。主訴為“反復咳嗽1個月余”。1個月前感冒后開始咳嗽，經多家醫院診治未見好轉（查其既往病歷，應用清熱解毒藥物較多），癥見：咯痰色白量多質稀，夜晚咳嗽明顯，活動后稍有氣促，有汗出，無發熱，無咽癢，左側肢體乏力，納差，睡眠差，形體盛，舌質暗淡，舌胖大，苔白膩，脈弦。曾行胸部X光片檢查未見異常。既往史：腦梗死病史，遺留左側肢體乏力。中醫診斷：咳嗽（痰飲瘀阻），中風（后遺癥）。中藥處方以小青龍湯加減，處方如下：桂枝15 g，白芍10 g，蜜麻黃10 g，干姜10 g，細辛3 g，法半夏15 g，甘草10 g，五味子10 g，紫蘇梗15 g，苦杏仁15 g，丹參15 g（水煎服，共5劑）。一周后復診，患者咳嗽與氣促均明顯緩解，僅留咽中有痰感，無口干，舌質暗淡有津。繼續應用前方加射干15 g，5劑服用，后隨訪已無咳嗽及氣促等不適，痊愈收功。

按：本病例患者既往有中風病史，形體又盛，屬痰瘀體質，感冒后，服用寒涼之中藥治療，痰飲更盛，而見飲邪犯肺表現，如咳嗽，咯痰色白量多質稀，氣促，晚上咳嗽甚；舌胖大，苔白膩，脈弦滑都是內有水飲的佐證。故辨證為痰飲瘀阻型咳嗽，取小青龍湯以溫陽化飲；加紫蘇梗辛溫行散、宣肺止咳；加苦杏仁化痰；加丹參以活血化瘀。諸藥合用，溫肺化飲，行氣逐瘀，故迅速見效。復診時仍有痰飲之征，而未見化燥之象，故繼用小青龍湯，因咽中痰感，故原方基礎上加用射干散結氣，利咽喉，而病愈。

6 小結

李際強靈活應用小青龍湯治療咳嗽，無論是外感咳嗽，還是內傷咳嗽，凡是內有濕邪飲邪者，均可應用，有是證用是方，隨癥加減。當然小青龍湯全方溫燥之品較多，對于痰熱咳嗽或陰虛咳嗽患者禁用。對于有適應癥的患者，小青龍湯不可久用，常常會傷陰化燥，要根據患者情況，隨時做出調整，當患者咳少飲減時，可用苓桂劑以善其后，如苓桂術甘湯或苓桂杏甘湯等。針對世人恐麻黃、桂枝之溫燥而不敢應用這一問題，李際強認為，若辨為濕飲咳嗽者，當大膽應用，“病痰飲者當以溫藥和之”。汗多者以炙麻黃代麻黃，無表證或表證較輕者，可參考《經方實驗錄》［8］經驗，減輕麻桂量，或用淡豆鼓代麻黃，紫蘇葉代桂枝，但溫肺化飲效果則差一些。