中醫(yī)藥“六位一體”論治難治性胃食管反流病*

★ 李寶樂 任順平* 劉竺華 郝海蓉（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 太原 030024）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），是常見的消化系統(tǒng)疾病，是胃內(nèi)容物反流引起相關(guān)癥狀的一種疾病，其主要癥狀為反酸、燒心、胸痛和反食等，發(fā)病率有逐漸增高的趨勢［1］。難治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）目前尚無統(tǒng)一定義，2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見中認(rèn)為采用雙倍劑量 PPI治療8～12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善的患者屬于RGERD［2］。近年來，全球RGERD的發(fā)生率呈上升趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道，在GERD中，RGERD占10%～40%［3］，且更容易出現(xiàn)哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外表現(xiàn)。但RGERD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)以加大抑酸藥物劑量、使用促動(dòng)力藥和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、運(yùn)用內(nèi)鏡手術(shù)治療等方法為主［4］，效果欠佳，病情反復(fù)，長期困擾患者降低其生活質(zhì)量。結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，中西醫(yī)結(jié)合治療RGERD勢在必行，中醫(yī)藥“六位一體”論治RGERD，效果良好，報(bào)道如下。

1 RGERD的病機(jī)與“六位一體”的概念

中國古代沒有GERD之名，更沒有RGERD的病名，根據(jù)患者的主要癥狀可將之歸為“吐酸”“嘈雜”“噎膈”“食管癉”等范疇。本病癥候首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“吐酸”。《景岳全書》中言：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃。”《臨證備要·吞酸》云：“肝氣犯胃導(dǎo)致胃中泛酸，嘈雜有燒灼感。”無論古籍還是現(xiàn)代醫(yī)家，多將本病病機(jī)責(zé)于肝、脾兩臟，實(shí)則忽略了“肺主宣降”“肺為氣之主”的概念。肺失宣降，肺氣上逆亦可促使胃氣上逆，正如《醫(yī)部全錄·呃門》所言：“陽明所受谷氣，欲從肺而達(dá)表，肺氣逆還于胃，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”因此，RGERD與肺、脾、肝三臟有關(guān)，更為貼切。

《諸病源候論》中記載“噫醋者……谷不消則脹滿而氣逆，所好噫而吞酸，氣息醋臭”指出了宿食不化所致胃失和降，氣機(jī)阻滯中焦，胃氣上逆而噯氣酸臭。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·五臟別論》所述“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，可以說是“通降理論”的創(chuàng)立基礎(chǔ)，筆者對(duì)運(yùn)用“通降理論”治療RGERD亦很推崇，且進(jìn)一步提出“胃腸同治”，強(qiáng)調(diào)通腑氣以降胃氣。RGERD的發(fā)生常有弱酸或非酸反流，其中不可忽視膽汁反流，《沈氏尊生書》所云“嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，致所嘔苦水也”再次解釋了靈樞所載膽氣犯胃的病機(jī)。

因此，RGERD的發(fā)生往往是胃氣上逆、脾虛不運(yùn)、肝氣郁結(jié)、膽氣上犯、肺失宣降、腑氣不通等病機(jī)單一發(fā)生或相兼發(fā)生的結(jié)果，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”，而RGERD的發(fā)生則“非獨(dú)胃也”。筆者臨床上以“和胃、健脾、疏肝、利膽、宣肺、清腸（通腑）”之六位一體的治療策略，多維度的治法，可使RGERD患者病情更快緩解，不易復(fù)發(fā)。

2 從“胃”論治RGERD及藥物舉隅

RGERD患者病在食管，實(shí)則為多因素所致胃氣上逆之故，從“胃”論治，最易理解。筆者認(rèn)為，RGERD其邪在胃，逆在食管，胃屬六腑，想運(yùn)用好降胃氣之法，應(yīng)從理解“通降理論”做起。東漢張仲景順應(yīng)脾胃之升降特性，首創(chuàng)辛開苦降之法，李東垣所著《脾胃論》云：“脾胃之寒熱虛實(shí)……至于‘升降’二字，尤為緊要。”一直到當(dāng)代名醫(yī)董建華教授的“通降論”學(xué)術(shù)思想［5］，提出以降為順，因滯而病，以通祛疾，也是降胃氣治療RGERD的基本思想。孫成宏等［6］采用meta分析方法，對(duì)1990年1月—2014年2月正式發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，中醫(yī)“通降和胃法”治療GERD的短期效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療，提升了以“通降理論”為基礎(chǔ)，從“胃”論治GERD的證據(jù)級(jí)別。代表方劑：平胃散合旋覆代赭湯加減［7］。平胃散可和胃運(yùn)脾、理氣化痰；旋覆代赭湯能補(bǔ)益胃氣、降逆化痰，兩方聯(lián)用以健脾和胃，升清降濁。

3 從“脾”論治RGERD及藥物舉隅

RGERD患者可因飲食不節(jié)損傷脾胃；或久病傷脾，脾氣虛弱，諸邪結(jié)于食管，脾氣不升，胃氣不降而發(fā)病。RGERD與脾虛不運(yùn)的關(guān)系密切得到了諸多醫(yī)家的共識(shí)，國醫(yī)大師徐景藩［8］認(rèn)為本病病位在食管，與脾胃密切相關(guān)，再如袁紅霞教授［9］認(rèn)為脾胃虛弱為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，而胃虛氣逆，升降失常為其關(guān)鍵病機(jī)。筆者認(rèn)為，從“脾”論治RGERD，不僅要重視脾胃虛弱作為基本病機(jī)，而且更要重視脾臟喜燥而惡濕，脾虛常因濕困，濕阻中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，筆者認(rèn)為，濕邪往往多與他邪相兼出現(xiàn)，致濕熱證、寒濕證，故濕邪成為脾虛型RGERD的病因之一，顧脾胃，祛濕邪是治療RGERD的常法，濕邪得除，他邪乃去。代表方劑：香砂六君子湯合旋覆代赭湯加減。筆者在此方基礎(chǔ)上常加煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃，或加神曲、炒二芽加強(qiáng)健脾消食之功。

4 從“肝”論治RGERD及藥物舉隅

首先，從“肝”論治法強(qiáng)調(diào)了木土的關(guān)系密切，肝氣犯胃、肝胃不和往往是反流性疾病的病因，注重疏肝氣、降胃氣是治療反流性疾病的途徑，這是將“通降理論”與“五行理論”相結(jié)合［10］。《臨證備要·吞酸》有云：“胃中泛酸，增雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”葉天士言：“肝為起病之源，胃為受病之所。”且“食積則化熱，氣郁則上逆”，均體現(xiàn)了“從肝論治”RGERD的重要性。其次，精神心理因素在RGERD的發(fā)生、發(fā)展中有重要的影響作用，精神心理因素與RGERD可互為因果，相互影響［11］，從“肝”論治很有必要。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣疏泄功能正常是胃腸運(yùn)化功能正常與否的一個(gè)重要條件，凡憂思惱怒，皆可致肝氣郁結(jié)，疏泄功能異常，在上則為嘔逆噯氣。代表方劑：柴平湯合旋覆代赭湯加減。小柴胡湯以疏利肝膽，調(diào)暢情志，用平胃散化濕和胃理氣，濕去則脾胃自健，情緒舒暢則病無反復(fù)，體現(xiàn)了從“肝”論治RGERD，再加旋覆代赭湯助降逆和胃之功。

5 從“膽”論治RGERD及藥物舉隅

隨著食管測壓監(jiān)測手段的普及，RGERD患者中非酸反流，混合反流者的比例被逐漸重視，這也是服用大量抑酸藥物所不能控制病情的原因之一，此類患者的癥狀也類似于膽汁反流性胃炎［12］，常在反酸燒心的基礎(chǔ)上，并發(fā)嘈雜、口苦、惡心等癥。正如《靈樞》所言：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”RGERD患者的主要病機(jī)之一為膽氣犯胃。肝與膽相表里，膽胃均屬腑，其氣以降為順，以通為用，RGERD患者病情的反復(fù)發(fā)作多為膽胃不和，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之故，應(yīng)既要降胃氣，又要下利膽氣。代表方劑：通降湯。本方由半夏瀉心湯、左金丸、枳術(shù)丸、旋覆代赭湯化裁而成。半夏瀉心湯寒熱并用以和臟腑陰陽，辛苦合用以復(fù)氣機(jī)升降，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)虛實(shí)，左金丸辛開苦降，共收清肝瀉火，降逆止嘔之效，枳術(shù)丸通腑氣以降胃氣，旋覆代赭湯降氣平逆。諸藥合用，苦辛通降，寒熱平調(diào)，膽氣得利、胃氣得降。

6 從“肺”論治RGERD及藥物舉隅

大部分RGERD患者內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，食管pH監(jiān)測是評(píng)估RGERD的另一重要手段，RGERD包括了弱酸反流（pH：4.0～7.0）和非酸反流（pH＞7）［2］。因此，治療RGERD重在抗反流，而并非單純抑制胃酸，反流癥狀多屬于中醫(yī)之氣機(jī)上逆范疇。人體氣機(jī)運(yùn)行正常，其中“肝、脾”主升，“肺、胃”主降，在重視胃氣上逆的同時(shí)，切不可忽視肺氣上逆。肺為氣之主，肺胃之氣皆以下降為和，并可互為影響，如《四圣心源》云：“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納。”其次，RGERD的食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽等癥，多為肺系疾病，肺失宣降與胃氣上逆并發(fā)，理應(yīng)從“肺”論治，效果甚好。代表方劑：半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加減。若RGERD患者出現(xiàn)咳嗽、哮喘等較重的食管外表現(xiàn)，酌加桔梗、枇杷葉、蘇子、桑白皮、陳皮以宣肺降逆，化痰平喘。若患者見咳痰黃稠，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等痰濕化熱，筆者常加小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸散結(jié)，助肺氣宣降。

7 從“腸（腑）”論治RGERD及藥物舉隅

RGERD患者病位看似在食管，筆者臨床論治該病一貫推崇“通降”理論，而又提出“胃腸同治”之法。“胃腸同治”法，強(qiáng)調(diào)通腑氣而降胃氣，是“通降理論”具體詮釋。通腑氣若用在下消化道，以通利腸道之氣為代表。“六腑以通為用”，降則和，不降則滯，反升則逆，“通降”是胃腸生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)，胃氣、腑氣皆以沉降為順，故通降胃腸，和胃降逆可作為治法之一。其次，筆者還需強(qiáng)調(diào)“通腑氣”不可等同于“攻下”，后者在脾胃病治療方面也有很多醫(yī)家在運(yùn)用，但大多局限在使用大黃、承氣湯類方以達(dá)到通腑攻下的治療，三承氣湯源自于《傷寒論》，后世醫(yī)家用“攻下”之方多從三承氣湯加減而來。而“通腑氣”理論的治療目的是恢復(fù)脾胃的通降之性，應(yīng)該審證求因，因勢利導(dǎo)，而非純用攻泄之“下”法，如邪氣偏盛，病情屬實(shí)者，“通腑氣”以祛其邪實(shí)為主，消食、清熱、通便皆可，不可誤補(bǔ)；正氣不足，病情屬虛者，“通腑氣”以補(bǔ)虛為主，健脾、滋陰、溫中皆可，不可妄攻；而虛實(shí)夾雜者，則應(yīng)攻補(bǔ)兼施。代表方劑：枳術(shù)湯加味合旋覆代赭湯。筆者常在此方基礎(chǔ)上，加用焦檳榔以加強(qiáng)行氣通腑之功，若合并大便秘結(jié)，亦可加用大黃、承氣湯類方，以清腸通腑，胃腸同治。

8 小結(jié)

綜上所述，RGERD的發(fā)生往往是胃氣上逆、脾虛不運(yùn)、肝氣郁結(jié)、膽氣上犯、肺失宣降、腑氣不通等病機(jī)單一發(fā)生或相兼發(fā)生的結(jié)果，在實(shí)際臨床中并非割裂開。筆者臨床運(yùn)用六位一體的治療策略，仍然是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論來論治的，如從“肺”論治RGERD，表面較難理解，實(shí)際是肺與大腸相表里的具體實(shí)踐，肺與大腸同屬金，肺為相傅之官，主氣；大腸為傳導(dǎo)之官，主傳導(dǎo)糟粕，肺氣宣降正常，可使腑氣傳導(dǎo)正常，而若氣機(jī)逆亂，也就導(dǎo)致哮喘、慢性咳嗽等RGERD食管外表現(xiàn)了。“六位一體”治療RGERD，表面看是從多臟腑論治，但必須注意降逆治法是貫穿始終的，故處方中常常不離旋覆代赭湯。因此，RGERD的治療上需要認(rèn)識(shí)到控制反流比抑制胃酸更重要，RGERD的發(fā)生邪在食管，病機(jī)在胃氣上逆，但“非獨(dú)胃也”，臨床往往多法同用，當(dāng)以“和胃、健脾、疏肝、利膽、宣肺、清腸（通腑）”之“六位一體”治療策略，才能促進(jìn)病情康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。