張琪治療心悸經驗擷菁*

★ 周定華 張琪*（常州市中醫醫院 江蘇 常州 213003）

張琪教授為江蘇省名中醫、全國百名杰出女中醫師、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師承國醫大師顏德馨、朱良春，為孟河醫派代表性優秀傳承人，研驗俱豐。筆者有幸隨師學習，感悟張師不僅精通經典，而且富有創新精神，處方用藥融通百家，常另辟蹊徑，治療心悸效果顯著，今不揣陋學，將其臨證經驗擷菁如下，以飱同道。

1 病因病機概括

歷代醫家對心悸有不同層次的認識，《素問·舉痛論》云，“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”比較形象闡述了心悸之特征。《丹溪心法·驚悸怔忡》認為虛與痰導致心悸的發病。《景岳全書·怔忡驚恐》提出怔忡由陰虛勞損所致。《備急千金要方》提出冬季風溫伏邪致悸，可見感受外邪是心悸發生的重要原因。《醫學正傳》中提到“怒氣傷肝”可致心悸，因而認為情志內傷是導致心悸之病因。《醫林改錯》則更重視瘀血內阻之病機［1］。

現代多數醫家認為心悸的發生常因外邪所擾、七情不調、飲食失節、勞倦體虛等引起陰陽氣血之不足，心神失律，或痰火飲瘀阻于心脈，侵擾心神所致。張師在精研經典博采眾家之長基礎上，認為心悸既是臨床獨立的常見病，又是各種疾病的外在癥狀表現，其罹患原因頗多，進一步提出心悸的病因除見于上述諸端，尚與勞心勞神、夜寐不足、情緒變化有關，病機多為陰陽氣血之虧虛，心失所養，或邪擾心神，心神不安，其病位在心，而與肝腎諸臟密切相關。張師認為心悸的發生與現代生活節奏加快及環境改變有一定關系，更加重視肝郁與腎虛，其考慮到現代人特別是年輕女性因為工作與生活壓力增加、睡眠質量下降，不能舒暢情志，易致肝郁氣結，氣滯血行不暢，從而導致心悸發生［2］；其次某些男性不善于養生，起居失常，勞心勞神，醉以入房，不加節制，久則腎水虧虛，水火不交，心火獨亢而致心悸發生。

2 辨證施治規律

針對上述心悸之病因病機，張師認為心悸應分虛實施治，虛證應益氣、補血、養陰、溫陽；實證應化痰逐飲，清熱通絡，但本病臨床上多虛實錯雜，治療當相互眷顧，由于心悸常有心神不寧之特點，故應配合寧心安神之法。

張師認為，心悸除常見證型外，結合患者所處生活及工作環境的變化，應因時因地因人制宜，其常從肝腎論治，提出臨床還常見以下兩型，而加以施治。

2.1 肝氣郁結，心神不安 正如《素問·靈蘭秘典論》云：“心者君主之官，神明出焉……肝者將軍之官，謀略出焉。”心主神明，肝主疏泄，張師認為，心雖為“君之官”，亦有氣機之升降出入，也需要肝之疏泄才能平衡運動，雖然歷代醫家提及心氣即引入虛實之辯，較少提及心之氣機紊亂，但心之氣機的暢通或郁阻及升降出入仍然客觀存在。那么如肝失疏泄，必致肝之氣機不調，木不生火，氣機失卻溫煦疏導，也會引起心氣的不暢而致心悸。張師認為此型一般可見心悸郁悶，煩躁不安，噯氣稍舒，苔薄脈細，治宜疏肝理氣，寧心安神，常用醋柴胡、佛手、炒枳殼、香附、陳皮、川芎等。

2.2 腎陰虧虛，水火不濟 《時方妙用·怔忡》云：“怔忡，血少也，其原于腎水不足，不能上升……”歷代醫家對心悸之腎陰虧虛，往往強調滋補腎陰。但張師認為一味補腎，腎水過度，水盛易克火，水火不濟則不能通達平衡，致心火獨盛于上，不能下交腎水，水火陰陽不能平調，最終于事無補，難以起效，故需重視交通心腎，此型通常見心悸多夢，或不寐易醒，頭暈腰酸，煩熱盜汗，舌紅脈細，治宜滋陰降火，交通心腎，常用熟地黃、山茱萸、山藥、茯芩、丹皮、黃連、肉桂等。

3 用藥匠心獨具

張師在辨證論治基礎上還強調藥對的使用，根據心悸的特點及某些藥物的現代藥理研究，提出了幾對行之有效的藥物，如生地與麥冬；柏子仁與酸棗仁；遠志與川芎，臨證施治，療效頗佳。

3.1 生地與麥冬 生地養陰清熱、涼血生津；麥冬養陰潤肺清心，兩藥同用，有養陰清心之效，能使心之過亢陽氣得到平調。正如藥理研究表明：生地有促進心血管微循環的改善作用［3］。麥冬總皂苷可將右心房肌興奮性與自律性降低，進而對心肌電生理特征產生一定影響［4］。

3.2 柏子仁與酸棗仁 柏子仁養心安神；酸棗仁養肝寧心、安神斂汗，二藥同用，能加強寧心安神之效，“神安則心安”，故使心之節律平和。藥理研究也證實：柏子仁中總萜類成分具鎮靜和耐缺氧作用［5］。酸棗仁中黃酮類、皂苷類以及酸棗仁油成分具有鎮靜催眠、抗心律失常及心肌缺血作用［6］。

3.3 遠志與川芎 遠志安神益智；川芎活血祛風。兩藥同用，有安神活血之效，血脈和則心之氣機調暢。既往藥理研究表明：遠志水提取物有增強心肌收縮力和抑制ANP分泌的作用［7］。川芎水提物能顯著改善模型大鼠的心電圖，具有保護異丙腎上腺素所致心肌之缺血損傷［8］。

4 注重心情調護

《靈樞·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。”《素問·舉痛論篇》云：“百病皆生于氣。”臨床上見到很多心悸患者，尤其是更年期心悸患者的發作與情緒波動密切相關，張師對于此類患者，除治法上加以疏肝解郁安神定志之外，亦重視心理疏導，其根據《素問·陰陽應象大論》“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐”的五行相勝的原理，對不同的患者給予不同的疏解方式，如對壓力大的患者傳遞樂觀情緒；而情緒過度敏感患者則注意對其病情輕描淡寫，轉移注其注意力；對于病情過度恐懼的患者常囑其潛心于工作及適當娛樂，這些都對藥物的治療效果有著積極幫助意義。

5 臨床驗案舉隅

王某某，男，54歲，公司職員。2018年3月5日初診。

患者因陣發性心悸4年余就診，訴4年來日常活動即感心悸，呈陣發性，日作5～6次，持續數秒自行緩解，伴輕度胸悶，勞累時伴氣喘，無大汗淋漓，無發熱，2015年曾在我院膏方調理，半年未發心悸，今年一月來心悸頻率增加，程度及伴隨癥狀無改變，刻下時有心悸，怕冷，手足逆冷，頭暈，無視物旋轉感，入睡困難，易醒，需服舒樂安定、樂友助眠，納一般，多食胃脹，大便干結難下，夜尿多次。舌暗中有裂紋，苔薄，脈細。辨證屬心悸-心腎不交，予交泰丸加減。處方：肉桂6 g，川連2 g，生地20 g，麥冬12 g，肉蓯蓉12 g，玄參8 g，炒黃柏12 g，炒丹皮8 g，太子參20 g，柏子仁12 g，酸棗仁20 g，炙遠志6 g，川芎12 g，郁金8 g，靈磁石30 g先煎，木香8 g。7劑，每日1劑用水煎煮，分2次服用。

2018-03-12二診：藥后，心悸僅發作一次，近3日未作，仍手足冷，夜寐差，耳鳴如蟬，納食尚可，大便日一行，質偏干，夜尿3次，白天小便少。舌暗紅中稍有裂紋，苔薄，脈細弦。處方：原方加合歡皮10 g，夜交藤12 g，14劑，每日1劑用水煎煮，分2次服用。

2018-04-23三診：藥后胸悶心悸少作，惟覺說話時舌頭轉動不利，疲勞后覺頭暈，納食可，大便日一行，質較前變軟，夜尿1-2次，夜寐多夢，舌暗苔薄，脈細弦。處方：原方炙遠志加量至10 g，14劑，每日1劑用水煎煮，分2次服用。

2018-05-15四診：經治后心悸已止，夜寐改善，上方改為丸藥以善其后。

按：此案因腎水虧虛不能上濟于心，心火獨亢不能下交于腎，心腎不交心之氣機易紊亂故致陣發心悸，陽不入陰故入睡困難；腎陰損及陽，陰陽互損，腎陽不足故怕冷；陰陽氣不相順接，經絡血脈交通障礙，則營血不通，陰陽不交，從而導致氣機逆亂，陽氣不能直達肢末，故手足逆冷；腎陰不足累及腎精，不能生津充髓，髓海不足，而腦為髓之海，故易引起頭暈；腎陰不足，陰虛浮陽上越于面，故面色淡紅，腎開竅于耳，腎陰不足耳失所養故耳鳴如蟬；火不生土，心病及脾，脾胃氣機不調故胃脹；舌暗紅中裂紋、脈細屬腎陰不足、心火獨亢之象。此案證屬心腎不交，治以交泰丸加減，佐以滋陰溫陽寧心安神，并在處方過程中多次加入柏子仁、酸棗仁、炙遠志、川芎等對藥，同時加強心情調護，故諸癥定、心悸止。

6 跟師臨證體會

張琪教授在臨證中常叮囑吾輩：“吾郡孟河醫派，察壅通、辨盈虛、施仁術，行大德于世，應以解除病家患苦為己任。”其診治思辨中也貫穿了這些箴言，治療心悸過程中善于在古法上推陳出新，建立自己的辨治思維和理論體系，強調臨證取效還需依靠準確的辨證，故張師臨床診療過程中，既尊重經典，而又不拘泥于經典，善于因時因地因人制宜，另辟蹊徑，針對今時之心悸發生，特別提出心悸從肝腎論治，不局限于心之本位，強調五行相生相克理論中“心之生我及心之克我”和情志相勝原理，由繁入簡，結合個人及環境之變化，重視肝郁與腎虛之病機，治以疏肝解郁，益腎清火，寧心安神，并推崇藥對的應用及加強心情調護，臨床每見奇效，而后學者只有在臨床工作中用心體會，學驗相通，方能有所成就。