從督脈論治脊髓損傷的機制探討

★ 劉明明 王磊 程建 戴子猷 馬勇*（1.連云港市第二人民醫院 江蘇 連云港 006；.南京中醫藥大學骨傷修復與重建研究所 南京 1003）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由各種創傷造成中樞神經系統損傷的疾病，是導致截癱的主要原因［1-2］。脊髓損傷后常見的臨床癥狀主要為二便控制失常，行走能力喪失，性功能障礙以及疼痛等［3］。據統計，全球范圍內SCI的發病率大約每年20～40例/萬人，而在我國每年約5萬人速度增長，這給家庭、社會造成沉重的負擔，已然成為亟待解決的醫學難題［4-5］。

古代文獻中，并沒有“脊髓損傷”這一病名，中國傳統醫學將脊髓損傷歸屬于“體墮”“痿證”的范疇。《靈樞·寒熱篇》中描述：“若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰：體惰。”這與脊髓損傷的病因、脊髓損傷后出現肢體的癱瘓以及損傷后期出現的關節僵硬、肌肉萎縮、肌痙攣相似。王玲潔［6］提出外傷所致脊髓損傷，傷及脊髓或是表象，損及督脈卻是其實質。現代中醫學者多將脊髓損傷病機歸于督脈損傷，腎陽不足［7］。

近年來，中醫藥從督脈論治脊髓損傷，取得一定成果，且日益受到關注。雖具體機制目前并不完全明確，但督脈和脊髓有著十分密切的聯系。首先，督脈循行路線與脊髓解剖位置比較吻合；其次，兩者生理上相互依存，病理上相互影響；再者有大量的實驗基礎及臨床應用來證實，本文就此進行探討，具體如下。

1 位置關系

督脈傍于脊髓，而脊髓屬于督脈循行的一部分。督脈主干在人體的走行路線和脊髓解剖位置有相當吻合。督脈行于后背正中，《難經·二十八難》中記載：“督脈者，起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”提出督脈起自脊柱下端的長強穴，在內行于脊里，入屬于腦，在外行于后背與頭正中線，與腦、髓有密切聯系。脊髓位于椎管內，脊髓上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端變細稱脊髓圓錐，至末端延續為終絲，止于尾骨端，督脈長強穴亦定位在此。《靈樞·營氣》記載：“其支別者，上額，下項中，循脊，入骶，是督脈也。”這和大腦皮質脊髓束的全程走行幾乎重合。

2 生理功能及病理聯系

督脈具有“總督諸陽”的功能，能夠調節全身陽經氣血，為“陽脈之海”。滑伯仁《發揮》曰：“督之為言都也，行背部之中行，為陽脈之都綱”，具有調節諸陽經氣血的作用。督脈受損，致使經氣不利、瘀血阻滯，陽經氣血不能調達濡養肢體，而出現肢體麻木、肢體運動及感覺功能障礙。又《素問·骨空論》言：“督脈者，貫脊，屬腎。”督脈受損時，可牽及腎、膀胱及大腸等臟腑。督脈損傷則傷及腎陽，腎氣蒸化功能失常，出現小便潴留，甚至大小便失禁；腎藏精，主生殖，還可導致性功能障礙，生殖機能低下；腎主骨生髓，導致腎精不足，髓海空虛，腦失所養，則見“腦轉而鳴，目無所見，懈怠安臥”；傷及足太陽膀胱經，則陽氣不足，膀胱開合失權，出現小便失禁或不利；傷及手陽明大腸經，則陽虛不運，傳到功能失常，出現排便障礙。督脈受損，瘀血不去，新血不生，瘀滯日久又可進一步耗傷脾腎之陽，運化失常，氣血生化不足，筋脈肌肉失去濡養而肢體萎縮，機體失于溫煦而肢體不溫。以上與脊髓損傷后導致運動、感覺障礙，大小便功能障礙、精神障礙等相符。

督脈與腦、髓關系密切，因此能夠反映腦、髓的機能。脊髓位于脊柱骨內和督脈并行，又督脈上入腦、下絡腎，因此脊髓和督脈共同成為聯系腦與腎功能的紐帶［8］。《醫學衷中參西錄》曰：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦。”因此，督脈受損，經絡氣血運行不利，腎之精髓上升受阻，腦失其所養。另外，督脈受損，可直接損傷腎之精氣，腎精不足，以致腦部病變。而脊髓損傷能夠導致大腦皮質萎縮、腦內神經元凋亡、慢性炎性反應及腦功能重塑等病理改變［9］。因此有學者基于“督脈乃腦之經絡”理論，提出從腦對脊髓損傷進行干預［10］。

脊髓分為31個節段，相對應有31對脊神經，同時借助脊髓內上、下行纖維束，具備感覺及運動傳導功能，軀體營養以及支配部分內臟活動，軀體及內臟反射功能，而內臟反射受到大腦皮質的控制。《靈樞·經脈》記載：“絡脈，督脈之別……散頭上……別走太陽。”說明通過足太陽膀胱經后背腧穴，人體內臟腑受督脈經氣的支配。所以，臟腑的功能活動都和督脈相關［8］。綜上所述，從功能和病機上，脊髓損傷的生理及病理表現均和督脈受損相符。

3 實驗基礎

大量實驗研究表明，督脈電針能夠通過多種方式促進脊髓損傷的修復。有研究者通過電針脊髓損傷大鼠的“大椎”“命門”穴，發現督脈電針能夠抑制JNK通路活化，下調受損脊髓組織中p-cjun蛋白的表達，為神經元的修復提供合適的環境，從而減少脊髓損傷后細胞的凋亡，加速受損脊髓的修復，改善脊髓損傷大鼠的運動神經功能［11］。杜偉斌等［12］通過對急性脊髓損傷家兔進行電針夾脊穴和督脈穴，結果顯示電針夾脊穴和督脈穴能夠明顯改善急性脊髓損傷家兔的后肢神經功能，這或許是通過促進神經干細胞增殖分化以及抑制紅核神經元細胞凋亡，從使損傷節段神經組織修復及神經通路再通有關。督脈電針可以提高脊髓損傷大鼠的運動功能，下調受損脊髓組織中p75NTR的表達。柯曉華等［13］運用“截癱三聯針法”即針刺脊髓損傷平面上、下各兩節段的督脈穴及背俞穴，對不完全性脊髓損傷大鼠進行針刺，結果其運動功能得到明顯改善，這可能是通過調節神經保護因子CGRP的合成和釋放，保護殘存神經元，抑制神經細胞凋亡以及星形膠質細胞持續反應性增生，以減輕脊髓繼發性損傷來實現。李兵奎等［14］督脈電針能夠上調GAP-43 mRNA表達，增加GAP-43蛋白表達，從而可能增強神經可塑性，促進軸突再生及突觸重建，發揮促進脊髓損傷修復的作用。張可等［15］對早期受損脊髓大鼠進行督脈電針，發現其能夠促進脊髓修復的適宜微環境，從而促使脊髓組織細胞合成和分泌內源性NT-3。楊湘偉等［16］對脊髓損傷大鼠進行督脈電針，結果表明督脈電針能夠促進激活內源性神經干細胞。這可能是通過以下途徑創造出有利于內源性神經干細胞激活的微環境，即釋放神經營養因子、抑制神經細胞興奮性損害及炎癥反應、缺血腦組織內白細胞浸潤的減少［17-18］。

4 臨床應用

督脈結合現代醫學的臨床實踐應用，尤其是針對屬于腦與脊髓的中樞神經系統，以及其他周圍神經系統病癥均具有臨床意義［19］。王束瑾［20］在患者康復訓練的基礎上，采用督脈經穴大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關等穴并在相應穴位連接電針，結果與對照組相比，患者運動評分及感覺評分明顯提高；認為針刺督脈能夠直達病所，通達陽氣，疏通經氣，從而上下循環貫通，故提出治癱首取督脈。孫洪林［21］通過督脈外置電場治療脊髓損傷，結果50例患者截癱程度、膀胱功能較治療前均得到明顯改善，提出督脈外置電場產生微電流，能夠和患者體內內生性損傷電流達到相平衡，以有效防止脊髓神經軸突退變。李曉寧等［22］在常規針刺基礎上，配合督脈大椎及命門穴，結果治療組患者雙下肢肢體功能障礙改善狀況明顯優于對照組。大椎為“三陽督脈之會”，故大椎即可在內通行督脈，在外流走于三陽；又“腎主骨生髓”，命門于兩腎之間，針刺大椎、命門，既可培補機體之真陽，又可疏通臟腑之經氣。陳增等［23］通過電針患者病變節段的督脈經穴，改善脊髓損傷后中樞性疼痛，與口服鹽酸氟西汀相比，具有明顯優勢。認為通過針刺督脈經穴，能夠激活腦在各級水平和內源性痛覺調制系統有關的結構以及中樞神經遞質，從而產生鎮痛效應。王文春等［24］運用“截癱三聯針法”即針刺脊髓損傷平面上、下各兩節段的督脈穴、背俞穴，治療外傷性脊髓損傷患者，對照組給予常規體穴治療，結果兩組均能改善患者日常生活活動能力和綜合功能，但從遠期效果來看前者更優。這可能是通過增強脊髓損傷后脊髓本身、周圍神經以及外周效應器的可塑性變化，從而促進脊髓神經功能重建有關。

綜上所述，督脈與脊髓無論是在人體循行、解剖位置，還是生理功能及病理影響方面，兩者均有著密切聯系；因此從督脈論治脊髓損傷，有著堅實的理論支持，亦有豐富的實驗基礎和臨床應用經驗，雖然督脈治療脊髓損傷的有效機制并不十分明確，但對我們臨床治療脊髓損傷患者具有十分重要的指導意義。