補陽還五湯加減治療椎間孔鏡術后類脊髓高壓綜合征后遺癥3 例報道

李梅，戈陽華，李勇，葉勇祥

（江西中醫藥大學附屬醫院，南昌330006）

近年來，20%腰椎間盤突出癥 （lumbar disc herniation，LDH）伴嚴重持續性神經根癥狀患者經系統保守治療無效者需外科干預[1]，而外科治療則從傳統的開放手術發展為以微創手術為主流的治療模式[2]。 椎間孔鏡技術為代表具有創傷小、恢復快、療效確切的特點，在治療腰椎退行性疾病具有獨特優勢[3,4]。 隨著技術的廣泛應用，一些并發癥如類脊髓高壓綜合征 （myeloid hypertension-like syndrome，MHL）、類脊髓高壓綜合征后遺癥相繼報道[5]。 經查閱文獻，類脊髓高壓綜合征后遺癥的治療尚未見報道， 我院一組用補陽還五湯加減治療椎間孔鏡術后類脊髓高壓綜合征后遺癥病例，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月至2020 年5 月期間，我院共行椎間孔鏡術268 例， 其中3 例術后出現類脊髓高壓綜合征后遺癥。 該組患者2 男1 女，年齡38-60 歲，平均年齡53.3 歲，臨床癥狀、體征與MRI 表現相符。 手術入路：椎間孔入路2 例，椎板間入路1 例；手術節段：L4/5 椎間隙2 例，L5/S1 椎間隙1 例；手術時間67-98min，平均84.32min。 術中采用德國愛克曼內窺鏡系統（型號16-2012），索尼液晶監視器（型號LMD-2110MC），德國奇目成像C 臂X 光機（型號Ziehm8000）等設備。

1.2 方法 本組3 例患者MHL 典型癥狀較前改善，患肢根性癥狀均緩解良好，術后神清，精神軟，生命體征平穩。 但3 例患者均在術后1-2d 出現類脊髓高壓綜合征后遺癥,如仍感頭痛隱隱，頸項僵硬，腰脊酸軟，患肢酸麻重脹，四肢不溫，心慌出汗，氣短乏力，少氣懶言，小便平，大便結，會陰墜脹，舌苔薄白，舌質紫暗，脈細澀。 西醫診斷：類脊髓高壓綜合征后遺癥；中醫診斷：痿躄病（寒凝督脈、氣虛血瘀證），治當溫陽通督，益氣活血，予補陽還五湯加減：生黃芪60g，當歸尾12g，杜仲15g，狗脊15g，川芎18g，赤芍10g，桃仁6g，紅花6g，地龍10g，1例患者頭痛項僵甚者加天麻10g、葛根10g；1 例患者胸悶心慌甚者加栝樓15g，薤白10g；1 例四末沉重甚者加茯苓15g、白茅根30g，14 劑水煎服，日二服。連續口服中藥2 個療程（7d 為1 療程，2 個療程為14d）， 并分別在服中藥7d 后，14d 后，1 個月后進行隨訪。

2 結果

服中藥7d 后隨訪3 例患者癥狀較前減輕；服中藥14d 后隨訪3 例患者癥狀均明顯減輕；服中藥1 個月后隨訪3 例患者均諸癥悉平， 活動如常，已勝任日常生活。

3 討論

類脊髓高壓綜合征后遺癥，為椎間孔鏡術后并發類脊髓高壓綜合征的后遺癥， 根據查詢文獻，并沒有對相關后遺癥癥狀及治療進行相關闡述。今我院對于臨床出現這3 例類脊髓高壓綜合征后遺癥患者，根據其癥狀，病位在督脈，病性為虛實夾雜，其癥與清代王清任《醫林改錯·卷下˙癱痿論》所載補陽還五湯諸癥頗似，遂運用補陽還五湯加減于類脊髓高壓綜合征后遺癥的治療。

從督脈辨治類脊髓高壓綜合征后遺癥：《黃帝內經靈樞集注》曰：“椎也，在脊背骨節之交，督脈之所”，督脈位于后背正中，循于脊髓之內，屬腎而入腦，乃陽脈之海，總督一身陽經之氣血，反映了脊髓的大部分功能[8]，張錫純謂督脈乃“腦髓神經之根也”。 《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”，椎間盤位于背部正中，其突出者屬有形之邪，壓迫督脈致經絡痹阻，氣血不暢，屬正盛邪實之證。 對于針藥不靈之LDH 有疏通督脈，清理粘連，椎管減壓之效[9]。

然而手術亦有不足之處： 一則刀圭傷及肌膚腠理，筋骨受損致氣血津液溢出，督脈陽氣隨之外泄；二則腰為腎之府，沖洗過久耗傷陽氣，寒邪直中督脈致血凝氣滯，四末不溫，筋脈拘急，髓海失養，故見頸項強直、四肢厥冷、頭痛頭暈、甚至出現煩躁氣喘、胸悶心悸、大汗淋漓等陽氣暴脫、津氣失固之危象。 雖經緊急救治轉危為安，但此時津液已虧，髓海虧虛，腎陽受損，故殘余頭痛隱隱，頸項僵硬，會陰墜脹；三則督脈總督一身之陽氣，寒邪直中，損耗衛陽及心陽，溫煦推動固攝之力不足，故自出汗，心悸心慌，氣短乏力，少氣懶言，脈絡瘀滯，肢體痹痛，酸麻沉重，舌暗紅，脈細澀等癥。 經治后病邪已衰其大半，但因病情險，病勢猛，已傷及根本。

補陽還五湯為清代王清任治療氣虛血瘀型中風所設之專方，原方黃芪大補元氣為君，當歸養血活血，杜仲、狗脊益腎通督共為臣，佐藥赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，地龍則通經活絡，配伍特點為大量補氣藥與少量活血藥相配， 故全方活血不傷正，令氣旺血行，瘀去絡通。 類脊髓高壓綜合征后遺癥辨證當屬寒凝督脈，氣虛血瘀之痿躄病，病位在督脈，治以溫陽通督，益氣活血為善，與補陽還五湯方義一脈相承，因此筆者守方宗意，以補氣為先，重用黃芪使“損者益之”，配用活血化瘀藥，但筆者認為臨證用藥遣方，當以辨證為先，不必拘泥于一病一方，需開闊思路，靈活變通，審癥求因，治病求本。 同時還須四診合參以治兼證，方能緊扣病機也。 本組患者歷經2 個療程治療后氣虛血瘀、 督脈痹阻等諸癥冰消， 恢復日常生活工作。

研究表明，補陽還五湯增加神經增殖，改善神經再生，減少細胞因子和凋亡，增加血管內皮生長因子等[10]。其有效成分主要有黃芪甲苷、川芎嗪、阿魏酸、芍藥苷、羥基紅花黃色素A 等，所含生物堿、苷等對脊髓損傷（Spinal cord injure SCI）大鼠大腦運動皮質神經元有保護作用[11]， 能上調SCI 大鼠Notch1 表達，抑制NO 分泌，降低IL-1、IL-6、TNFα 和INOS 表達[12]，改善損傷神經組織缺氧狀態，修復受損脊髓組織結構，減少病變區膠質瘢痕體積，抑制星形膠質細胞活化和增殖， 逆轉紅核神經元退變，促進受損軸突再生和神經纖維修復，繼而恢復肢體運動功能[13]。

3 例類脊髓高壓綜合征后遺癥患者在辨證論治下， 運用補陽還五湯加減治療脊髓高壓綜合征后遺癥取得較好的療效。 因此在中醫藥理論指導下運用補陽還五湯加減為類脊髓高壓綜合征后遺癥的較好選擇。

隨著脊柱微創的不斷發展， 椎間孔鏡技術在臨床的廣泛應用，技術也會在不斷成熟。 但在此之前， 由于醫師技術的差異及患者個人體質特異性或者其他因素，相關的手術并發癥也會隨著報道。一旦出現類脊髓高壓綜合征后遺癥，不必慌張，謹守病機，緊扣主證，辨證予補陽還五湯加減溫陽通督，益氣活血，標本兼治，方可效若桴鼓。 因此運用補陽還五湯加減治療類脊髓高壓綜合征后遺癥給類脊髓高壓綜合征后遺癥患者帶來可觀的療效，提高患者的生活質量。 同時在類脊髓高壓綜合征后遺癥的治療上也提供一種思路。