經皮經肝膽囊穿刺引流術治療妊娠期急性結石性膽囊炎的臨床療效

淦勤，王小華，蘭國

（1.南昌大學附屬九江市第一人民醫院肝膽外科，九江332000；2.贛南醫學院第一附屬醫院肝膽外科，贛州341000）

妊娠合并急性膽囊炎， 是妊娠期最常見的急腹癥之一，以妊娠中晚期多見，發生率為1%-8%，僅次于急性闌尾炎[1]，是常見的急腹癥之一。 急性膽囊炎可并發膽囊積膿、穿孔、膽管炎、急性胰腺炎等并發癥,嚴重時引發感染性休克等對孕婦和胎兒造成生命威脅[2]。 由于妊娠期的情況特殊，臨床上一般采取保守治療， 但是仍有部分患者經保守治療后癥狀不能有效改善,而長時間的腹痛、嘔吐可引起胎兒宮內窘迫，誘發宮縮引起流產、早產的可能[3]。 且繼發性胰腺炎、膽囊積膿穿孔等常可危及母嬰生命。 因此選擇一種對患者及胎兒風險小、效果確切、 術后恢復快的治療手段成為臨床醫師關注焦點。 我院對妊娠期急性結石性膽囊炎患者內科治療癥狀無明顯緩解者進行了經皮經肝膽囊穿刺引流術 （percutaneoustranshepatic gallbladder drainage，PTGD），現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析九江市第一人民醫院及贛南醫學院第一附屬醫院2010 年1 月至2020年1 月妊娠期急性結石性膽囊炎患者32 例，年齡22-35 歲，平均（27.23±2.20）歲，其中妊娠早期（8-12 周）3 例，妊娠中期（15-25 周）11 例，妊娠晚期（28-39 周）18 例， 均為妊娠期并發癥如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等。 所有患者均診斷為急性結石性膽囊炎， 其中5 例診斷為急性化膿性膽囊炎，均行彩超引導下PTGD。 患者膽囊內均有大小不同的結石。臨床表現主要為上腹反復疼痛、伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。體檢上腹部肌緊張、壓痛，墨菲征陽性。 白細胞計數升高[（11.2-18.2）×109/L]，谷丙轉氨酶[（62-81）U/L]，C 反應蛋白[（5.5-10.6）mg/dl]。 入院后患者經禁食水、抗感染、解痙、止痛等保守治療無明顯緩解者。

1.2 PTGD 治療的適應證和禁忌證 適應癥： ⑴治療過程中出現腹膜炎體征加重， 懷疑有膽囊穿孔者；⑵膽囊腫大積液明顯、膽囊周圍積膿，膽囊頸部結石嵌頓等所致急性梗阻性膽囊炎；⑶急性膽囊炎經保守治療癥狀緩解不明顯，局部明顯壓痛及反跳痛。 PTGD 的禁忌證：⑴一般情況差，不能耐受穿刺者；⑵有嚴重出血傾向者；⑶有大量腹水者；⑷瓷化膽囊或膽囊充滿型結石，膽囊無法穿刺患者；⑸膽囊顯示不清或彩超引導下無合適的進針路線者；⑹膽囊呈現游離狀態者[4]。

1.3 操作方法 患者取平臥或左側臥位，術者位于患者右側，彩超機位于患者足側。經彩超定位后，患者保持固定姿勢，彩超引導下明確穿刺路徑后選定穿刺點，皮膚做標記。碘伏消毒、鋪巾，1%鹽酸利多卡因注射液5ml 局部浸潤麻醉； 在皮膚上切一0.2-0.3cm 小切口，18G 穿刺針在彩色多普勒超聲實時監測下進針，在接近肝包膜時囑患者屏氣，穿刺針經過一定距離肝組織后迅速進入膽囊腔內，拔出針芯，用注射器抽吸膽汁，膽汁送細菌培養和藥敏。彩超引導下送入導絲，用8.5F 豬尾型帶針芯穿刺針順導絲到達膽囊壁外側， 緩慢退出內部支撐管的同時繼續將外部引流管向內推送進入膽囊腔4-6cm[5,6]，如抽出膽汁黏稠，可用生理鹽水反復沖洗膽囊腔，彩超證實導管位于膽囊腔內盤曲良好，拉緊豬尾引流管引線并固定于尾端， 用縫線將引流管妥善固定于皮膚后接引流袋， 以蝴蝶扣固定導管近端，以免導管脫出。 術后予抗感染、補液、營養支持治療，同時監測胎兒情況。 待細菌培養及藥敏結果，調整抗生素。

1.4 觀察指標 觀察患者穿刺術后腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀在術后6-8h 是否緩解。 白細胞總數、中性粒細胞百分、C 反應蛋白、谷丙轉氨酶等術前與術后72h 比較。

1.5 統計學處理 各指標因素量化后采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗進行組間比較；計量資料用均數±標準差（±s）形式表示；組間比較采用成組t 檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

本組32 例妊娠期急性結石性膽囊炎患者均穿刺置管成功，術后引流通暢，獲得良好的減壓效果。 患者術后6-8h 腹痛癥狀均明顯緩解，腹膜刺激征消失， 全身癥狀均好轉， 膽囊炎癥即完全控制，有效率達100%。 術后患者白細胞總數、中性粒細胞百分、C 反應蛋白、 谷丙轉氨酶等均下降至正常水平變（均P＜0.05）。 全組無1 例因PTGD 治療而危及孕婦及胎兒生命安全患者。 無出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、結腸損傷、氣胸等并發癥。 32 例患者術后4-6 周后復查彩超，其中23 例膽囊管明確通暢，膽囊壁明顯變薄，腹部癥狀明顯緩解者，夾管3d 后拔出引流管。 其余9 例患者帶管至分娩后。 所有32 例患者分娩后均行腹腔鏡膽囊切除術。 無出現嚴重并發癥及死亡患者。

3 討論

改革開放以來，人民物質生活逐漸提高，伴隨著人們生活習慣及飲食結構的改變,急性膽囊炎的發病率呈現逐年增高的趨勢，90%以上的病例為急性結石性膽囊炎[7]。妊娠期婦女體內激素分泌增多,血液和膽汁內的膽固醇濃度升高,且膽道平滑肌更加松弛，膽囊收縮功能較前下降，容易導致膽汁淤積沉淀產生膽囊結石[8]。 急性膽囊炎治療的金標準是全麻下行腹腔鏡膽囊切除術[9]，但是由于妊娠期急性結石性膽囊炎的特殊情況,急診手術和全身麻醉都有可能對孕婦和胎兒造成不良影響,如使用二氧化碳建立氣腹后可能導致胎兒缺氧,對胎兒的遠期預后產生不利的影響[10]，且并發癥和病死率均較高[11]，故而臨床上一般采取保守治療。 對于保守治療癥狀難以緩解的孕婦,PTGD 具有癥狀改善迅速、明顯，相對創傷較小，對胎兒影響小等優點，符合損傷控制處理原則,使孕婦有分娩后擇期行膽囊切除術的機會[12]。本組5 例患者診斷為急性化膿性膽囊炎，病情嚴重程度高、進展速度快，若無法及時給予患者有效的治療措施， 則臨床病死率可達到約25%左右[13]。而彩超引導下的經皮經肝膽囊穿刺引流術可通過充分引流、緩解膽囊內高壓，防止病情的進展，避免膽囊內血管閉塞誘發的局部缺血、穿孔、壞死，為擇期腹腔鏡膽囊切除術提供了更好的安全保障[14]。并且穿刺后膽囊頸部結石引起的梗阻可能得到一定的疏通， 并且抽出的膽汁進行培養得到的藥敏結果可以用于調整抗生素的使用，從而取得良好的臨床療效。 從本組32 例患者穿刺術后第3 天效果來看，白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、 谷丙轉氨酶等指標均較治療前有明顯改善。 大部分患者4-6 周后順利拔管，少部分患者帶管至生產后行擇期腹腔鏡膽囊切除術，均取得了滿意的治療效果。

我院肝膽外科在彩色多普勒超聲引導下選擇適合的穿刺點， 采用二步法穿刺， 穿刺的成功率高，能避免膽瘺、出血及其他并發癥的發生[15]。本研究病例中，PTGD 術者均無相關并發癥發生。 穿刺過程中，筆者體會應注意以下幾點：⑴嚴格經肝穿刺， 保證經肝距離＞2cm 以上為宜， 以避免術后膽漏、出血等并發癥；⑵操作過程中于定位肋間下位肋骨上緣進針，避免損傷肋間血管和神經，導致術后出血、疼痛不適等并發癥；⑶術前應鎮痛充分，穿刺過程取得患者配合， 避免深呼吸及劇烈咳嗽等，穿刺針接近肝包膜時囑患者屏氣，以利于最佳路徑進針。 ⑷置管成功后盡量抽吸出膿性膽汁，確保膽囊內處于低壓狀態，如膽汁濃稠，可予生理鹽水反復沖洗；⑸膽囊腔內置管長度一般＞4cm，筆者一般留置長度約4-6cm， 引流管妥善固定以免滑脫，蝴蝶扣的使用有利于保護引流管。

PTGD 能有效引流膽汁，迅速緩解膽道壓力，并且具有損傷小，并發癥少等優點，對孕婦及胎兒影響均較小。熟練運用PTGD 技術能把高風險的妊娠期急診手術轉變成擇期手術， 大大降低了急診手術對母嬰的影響及并發癥的發生率， 因此對于妊娠期急性結石性膽囊炎PTGD 是值得推廣的一項治療方法。