肺膨脹－萎陷法在肺段切除手術中的應用*

陳世雄，陳勝家，劉賢豐，許家君，鄒國穩，陳愷

（江西省九江市第一人民醫院胸心外科，九江332000）

隨著人民對自已健康水平關注的提高及低劑量CT 的廣泛應用， 肺部小結節發現越來越多，對一些早期肺癌及一般肺部良性病變行肺段切除術達到與傳統肺葉切除術同樣的效果， 特別是胸腔鏡微創技術的廣泛開展， 及三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(3D-CTBA)的開展，對病變的術前能精確定位，越來越多的患者愿意接受肺段手術，既能切除病變， 又能最大程度的保留患者的肺功能。 肺段切除術其中有一個關健的環節是術中肺段間平面的確定。 本研究通過分析我院2018 年6月-2020 年2 月完成的29 例肺段手術患者術中采用肺膨脹－萎陷法進行段間平面的判斷，探討其安全性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2018 年6 月-2020 年2 月我院采用肺膨脹－萎陷法為29 例行肺段切除術患者術中段間平面的定位，其中男11 例，女18 例，年齡43-68（54.6 ±11.2）歲，右上肺尖段6 例，右上肺尖后段3 例，右下肺背段4 例，右上肺前段2 例，左上肺尖后段1 例，左上肺舌段3 例，左下肺聯合左上肺舌段1 例，左下肺基底段1 例，左下肺背段5 例，左上肺固有段3 例，術前均行胸部增強CT 檢查。 患者納入標準:⑴周圍型肺部良性病變或術前考慮肺部轉移瘤，行肺楔形切除困難者。 ⑵薄層CT 示肺部結節直徑小于或等于2cm , 具有以下至少一個特征：①原位腺癌；②CT 示磨玻璃成分大于或等于50%；③病灶倍增時間大于或等于400d。

1．2 方法 采用單孔胸腔鏡行肺段或肺葉聯合肺段切除術，雙腔氣管插管全身麻醉，切口一般選擇腋前線與腋中線之間第4 或第5 肋間的長約3-4cm 的斜行切口，切口內放入切口保護圈，用一根導尿管牽引將胸腔鏡固定于切口的上方，術者左手持吸引器、右手持超聲刀或電刀進行操作，先處理靶肺段的動脈及靜脈， 靶段動脈近端用絲線及HOM-LOCK 雙重結扎、遠端用超聲刀直接切斷，靶段支氣管用一次性直線切割縫合器切斷，用血管鉗提起遠端靶段支氣管沿段門向遠端游離，囑麻醉師雙肺通氣，讓患側肺完全復張后，再改為健側肺單肺通氣，等待約12-16min 后，靶段肺組織呈膨脹狀態，保留的肺組織呈萎陷狀態，兩者之間形成了明顯的界線，用電刀選擇性在肺表面界線上定幾處標記，用超聲刀或電刀從段門沿段間平面的間線向肺表面銳性分離， 大約游離肺厚度約三分之二處時，剩下三分之一肺間組織可采用一次性直線切割縫合器切開。 良性病變或原位癌不做淋巴結清掃，如術中冰凍提示微浸潤性腺癌， 需行淋巴結采樣，如術中冰凍提示浸潤性腺癌，改為肺葉切除術加淋巴結清掃術， 肺斷面根據漏氣嚴重程度用4-0prolene 線縫扎或創面覆蓋萘維及噴生物蛋白膠，常規放置胸管引流，結束手術。

2 結果

29 例患者均在單孔胸腔鏡下完成了手術，其中28 例患者術中均能得到良好的段間平面的顯示，另1 例左上肺舌段切除患者段間平面顯示不清楚改為左上肺切除術， 最終發現是縱隔型舌段動脈。有3 例術中冰凍提示為浸潤型腺癌患者改為肺葉切除術。術后病理提示：支氣管擴張3 例，肺錯構瘤3 例，腺瘤樣不典型增生5 例，原位癌6 例，微浸潤腺癌6 例，浸潤性腺癌3 例，肺轉移瘤3 例，手術時間1.6-3.2（2.4±0.8）h,術中充氣-萎陷的等待時間12-16（14±1.2）min，術后引流時間2-6(3.6-1.4)d 及術后出院時間5-9（5.5±1.3）d，無嚴重并發癥及死亡病例。

3 討論

有研究表明， 采用肺段切除術治療直徑小于2cm 的早期非小細胞肺癌的長期療效與傳統的肺葉切除術加淋巴結清掃術效果相似[1,2],2010 年美國國家綜合癌癥網（NCCN）制定的非小細胞肺癌臨床實踐指南中設立了亞肺葉切除（肺 段切除和肺楔形切除）的具體適應證：⑴肺功能差或因其他重要合并癥而不能耐受肺葉切除術； ⑵周圍型結節直徑≤2cm,并至少符合以下標準中的一項：組織學類型為單純細支氣管肺泡癌，CT 檢查顯示結節?≥50%表現為毛玻璃樣，影像學隨診檢查證實腫瘤倍增時間≥400d[3]。 針對周圍型肺部良性病變或術前考慮肺部轉移瘤，行肺楔形切除困難者，更加推薦肺段切除術，以最大程度的保護患者的肺功能。 肺段切除術兩個難點就是： ⑴病變部位精確定位[4]；⑵肺段間平面的處理[5]。 病變部位的精確定位一般可采用術前CT 引導下肺結節旁微彈簧圈穿刺定位法[6]或Hook-wire 定位法[7]，也可在術前CT 引導下肺小結節旁注射醫用膠[8]。 肺段之間不像肺葉與肺葉之間有明顯溝裂，往往融合在一起，段間靜脈走行于之間。 針對肺段切除術術中肺段間平的處理有幾種處理方法： ⑴術中纖支鏡定位靶段支氣管高頻通氣來顯示段間交界線來確定段間平面[9][10]；⑵切斷靶段支氣管后用低壓低潮氣量通氣來確定段間平面[11]； ⑶應用吲哚菁綠注入靶段支氣管內， 在熒光胸腔鏡下觀察段間交界線來確定段間平面[12]；⑷阻斷靶肺段動脈，然后靜脈注入吲哚菁綠， 最后用紅外線胸腔鏡觀察交界線后確定段間平面[13]；⑸術中采用肺膨脹－萎陷法來確定段間平面[14]。采用第1、2 種方法術中氣道壓及潮氣量很難控制， 氣道壓及潮氣量過高導致氣體通肺泡間孔進入相鄰的肺段，導致段間平面不精確。 采用第3及第4 種注射吲哚菁綠的方法需要特殊的設備-近紅外熒光胸腔鏡，靶段支氣管、靶段肺動脈處理錯誤或不全會導致肺段間平面出現錯誤,另外注射吲哚菁綠時段間平面顯影維持時間短,一般只維持110s 左右， 在這期間必須準確完成段間平面的標記，否則吲哚菁綠經肺循環回流入心后，再經體循環-支氣管動脈系統進入靶段，導致段間平面不精確。 “肺膨脹－萎陷法”是切除靶段肺動脈及支氣管后，行雙肺正壓通氣，靶段肺組織完全復張后再改為健側肺通氣，因為靶段肺動脈已經切斷，靶段肺組織已無肺循環， 靶段肺組織內氣體組織不能被極時帶走，靶段肺組織呈膨脹狀態，相鄰的保留的肺段組織呈萎陷狀態，兩者形成明顯的界線，然后沿著界線用能量器械或一次性切割閉合器械切開段間平面。 一般等待形成明顯的段間平面界線時間相對較長，要求12-16min，也要求精準切斷靶段肺動脈，否則段間平面顯示不準。 我們一例左肺舌段支氣管擴張患者因為有縱隔型舌段動脈未處理，而導致段間平面顯示不清，術前應仔細閱讀患者薄層CT,有條件的醫院，可行3D-CTBA 重建[15]，判斷靶段肺組織肺動脈及支氣管根數及有無變異，以利于術中的精準切除。 但有報道，肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、廣泛胸膜腔粘連的患者，由于肺難以萎陷，段間平面幾乎無法辨認[16]。

本研究表明，采用肺膨脹－萎陷法可使絕大部分達到段間平面精確顯示, 且無嚴重并發癥出現，是一種可行且安全有效的方法； 但由于病例數相對較少， 需要以后積累更多的病例資料進行總結經驗。