不同評估工具對創傷轉運患者病情評估的應用進展

陶雪江 綜述，姚 娟 審校

陸軍軍醫大學第三附屬醫院重癥醫學科，重慶 400042

隨著社會的發展，各種創傷中多發傷、危重傷、成批傷員比例呈明顯上升趨勢，且創傷患者病情危重、復雜、變化快，其往往需要院內轉運，甚至在不同醫療單位之間轉運。危重患者院內轉運涉及病情、設備、轉運人員等多個環節，存在一定風險[1-3]，可直接或間接造成護理風險事件的發生，甚至有可能危及生命。2015年“患者轉運”已被列為美國醫療機構關注的十大患者安全問題之一。安全轉運對于降低危重患者的傷殘率和意外發生率有重要意義。為了提高創傷患者的轉運安全,減少轉運過程中不良事件的發生，病情評估是關鍵。本文主要對幾種不同評估工具在創傷轉運患者病情評估中的應用進行小結。

1 評估工具

1.1改良早期預警評分系統(MEWS) MEWS是將患者年齡、心率、收縮壓、呼吸頻率、血氧飽和度、體溫和意識狀態(AVPU評分系統，即A為意識清醒，V為對聲音有反應，P為對疼痛有反應，U為無反應[4])進行評分，將所有賦值相加得出MEWS值。該評分系統可于患者床旁快速獲取相關參數值，在數分鐘內完成對患者的病情評估，便于護士操作，能及時識別患者的病情變化，及時報告醫生進行積極有效的處理。根據患者病情判斷是否能安全轉運，對創傷患者轉運前進行及時、正確的病情評估非常重要，可避免不良事件的發生。VANGALEN等[5]將MEWS應用于評估嚴重不良事件，并確定MEWS評分≥3分為最佳截斷值。結果顯示，當患者MEWS評分≥3分，其嚴重不良事件發生率明顯高于MEWS評分<3分的患者，說明MEWS能準確、有效地評估患者病情，這項研究結果與MARCUS等[6]研究結果基本一致。方婷婷等[7]將MEWS應用于2 224例急診胸痛患者的監測，結果顯示，監測的最佳截斷值為3.5分，證明了MEWS評分與病情的關系，評分越高，患者病情越重，入住重癥監護室(ICU)或死亡的概率越高。李烏嫌等[8]將MEWS應用于382例急診創傷留院觀察患者陪檢及轉運工作中，結果顯示，在整個陪檢或轉運中，不良事件發生率明顯降低。目前，對患者病情的評估在很大程度上依賴于臨床經驗，缺乏一套簡便、實用、有效的評分系統，容易導致患者在轉運途中出現觀察不及時、處理不正確的情況，從而引發不可預測的后果，引起不良事件。在臨床工作中，急診科患者多，有些患者配合度不高，評估時間會延長。趙新勇[9]將MEWS直接用于急診創傷留院觀察患者的病情觀察、陪檢、轉運、治療全過程中，結果顯示，MEWS可以降低意外事件發生率，醫護人員能及時判斷患者病情變化，消除安全隱患，提高搶救率。因此，MEWS可以作為創傷患者轉運前病情評估的一種評估工具，及時準確評估患者病情，具有重要的價值。

1.2創傷評估程序 創傷評估程序是對患者的生理、解剖等相關指標進行綜合評估，幫助醫務人員評估傷情、轉運時機，實施合理治療和判斷預后情況[10]。其是在校正院前指數(包括收縮壓、脈搏、呼吸、意識狀態、皮膚顏色及溫度)的基礎上繼續執行創傷評估程序：(1)傷情評估(ABCDE)。①氣道，判斷氣道是否通暢。②呼吸，判斷呼吸是否正常，包括呼吸快慢、困難程度，有無呼吸窘迫及呼吸停止，胸廓運動是否對稱，有無反常呼吸及發紺等。③循環，觀察脈搏、血壓、外周血管及毛細血管再充盈時間，是評價機體血流動力學和組織器官灌注狀態的常用指標。④神經系統癥狀，觀察瞳孔大小及對光反射、格拉斯哥評分以及是否存在偏癱或截癱等來評估意識障礙程度、有無神經功能損害。⑤撤離危險環境，在不影響體溫的情況下充分暴露身體，解開傷員衣領、紐扣及腰帶等，有助于搶救的實施，完畢后要注意保溫。(2)全身評估。包括病史，損傷機制，頸部有無壓痛、畸形、腫脹等，胸部是否挫傷，是否使用聽診和叩診進行評估，腹部是否挫傷、膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張，骨盆有無壓痛、不穩定，四肢有無畸形、腫脹、骨擦音及感覺，脊柱有無腫脹、壓痛、畸形。創傷患者病情危重、復雜、變化快，在轉運至其他科室進行檢查或治療途中存在很大的風險，如果轉運前僅依靠護士的臨床工作經驗和主觀意識判斷患者病情，可能在轉運中會發生不良事件，加重創傷患者損傷或者危及其生命，增加醫療護理風險。因此，創傷患者院內轉運前準確的病情評估必不可少，這可以提高轉運的安全性。張陽春等[11]報道的136例急診創傷患者的院內安全轉運，護士使用創傷評估程序對創傷轉運患者進行初步病情判斷，可以對患者的病情嚴重程度進行識別。董宏偉[12]在80例急診創傷患者院內安全轉運工作中采取創傷評估程序對病情進行科學判斷，有效降低了意外事件的發生率。同樣，李國洪等[13]將創傷評估程序應用于75例急診創傷患者院內轉運中的病情判斷，結果顯示，該程序可以提高重癥創傷患者院內轉運的安全性。這一結果與方梁[14]的研究結果一致。在實施危重患者安全轉運過程中，一定要制訂危重患者轉運流程，采取護理風險干預措施，才能將不良事件發生率降到最低，保障患者安全。

1.3修正CRAMS計分法 修正CRAMS計分法包括循環、呼吸、胸腹、運動和言語5個項目，總分3分。結合創傷評估程序進行評估，確定患者病情輕重程度，根據評分值確定轉運方案。由于創傷患者具有病情危重、復雜以及變化快等特點，在轉運前采用此計分法可以幫助醫護人員快速、準確評估患者傷情，制訂安全轉運方案，減少潛在的意外事件發生概率。吳燕群等[15]在1 609例急診創傷患者轉運中應用CRAMS計分法，結果顯示，此計分法有利于提高護士的傷情識別能力與轉運風險評估能力，能規范護送人員資質，促進轉運前準備充分。同樣，郁婷婷等[16]將修正CRAMS計分法運用于103例急診創傷患者院內轉運，結果顯示，根據CRAMS計分法確定護送人員資質，通過動態識別早期病情變化，積極干預處置，合理有效利用人力資源，降低患者轉運中呼吸驟停、窒息或呼吸困難、心律失常等意外事件的發生率，提高了患者及家屬對醫護人員的信任感，促進了科室之間的團隊合作。

1.4轉運前修正創傷評分(Transport-RTS) 修正創傷評分(RTS)包括格拉斯哥昏迷評分(GCS)、收縮壓、呼吸頻率3個方面，分別評估意識、循環和呼吸，分值越高,表示傷情越輕，分值越低,表示傷情越重。RTS應用相對簡單，在國際上廣泛使用，可以判斷急診創傷患者疾病嚴重程度，讓患者得到及時合理的救治，有更好的轉歸。周婷等[17]將RTS運用于421例急診創傷患者的病情評估中，取得較好的效果。對于護士來說，提高工作效率非常重要，RTS操作簡單，節約評估時間，提高患者搶救成功率。胡海等[18]將Transport-RTS運用于1 322例地震現場軀干傷患者轉運前的傷情評估，結果顯示，此評分準確度高，使用簡便、快速。在地震現場傷員轉運前傷情評估時,若Transport-RTS<10分，建議現場先處理危急情況，待傷員病情穩定后轉運，以減少地震轉運過程中及急診室的病死率；若Transport-RTS<9分，建議傷員病情穩定后應轉運至有ICU的醫療機構，以減少地震傷員再次轉診的風險。在應對突發重大災害時，及時、有效地進行傷員的救治及安全轉診非常重要，可避免發生二次損傷。

1.5組合評估方式 組合評估方式是創傷評估程序與RTS相結合的組合評估方式。楊華等[19]應用組合評估方式于163例急診創傷患者院內轉運中，結果顯示，組合評估方式可使護士在短時間內對急診創傷患者進行準確的傷情判斷，保障轉運快速、安全。創傷評估程序包括初步評估、快速篩選出傷者的致命損傷[20]，利用RTS通過觀察呼吸、循環和中樞神經系統的生理反應來幫助醫護人員及時評估創傷患者病情嚴重程度[21]。因此，組合評估方式具有客觀、操作簡便、快速的特點，方便護士使用。組合評估的評分決定轉運時機，可避免患者轉運途中發生突發事件。這也提醒護士，根據患者生命體征和個人經驗判斷傷情是不可取的，存在一定的護理風險。

2 小 結

KOTWAL等[22]報道，嚴重創傷患者的成功救治得益于及時的轉運和護理。轉運患者，尤其是危重創傷患者更需要在運輸前、中、后建立全程的監護和實施有效的救治。危重患者轉運的目的是為了得到更好的治療和護理，提高救治率，爭取早日治愈[23]。轉運專業化將是創傷患者安全轉運的關鍵和保障。護士能根據創傷患者具體情況選擇有效的評估工具對提高病情識別能力與轉運風險評估能力非常重要。規范護送人員資質，制訂創傷患者轉運流程，可以提高創傷患者轉運安全性。病情評估有助于患者安全轉運,縮短搶救時間,降低并發癥發生率,改善患者預后[24]。不同評估工具各有其優點和缺點，有些評估工具目前已被廣泛使用，而有的評估工具應用較少。多種評分方法綜合運用能夠提高預測的準確度,其效果優于單獨應用，只是在使用過程中運用多種評估工具可能會延長評估時間，在一定程度上會延誤患者病情。各醫療單位在應用時需要根據創傷患者病情選擇不同的評估工具以避免不良事件的發生。各醫療機構需根據自身現有資源制訂創傷患者轉運計劃并規范臨床實施。創傷患者病情重、病死率高，在短時間內迅速判斷創傷患者病情給護士帶來了一定的難度，需要研究者未來進一步研究和制訂一套適合于臨床護士的創傷評估工具。