張秋才教授運用溫陽益氣通督法治療臨床疑難病驗案

張黎媛，馬虹宇，張秋才

烏頭湯來源于《金匱要略》，為痛痹而設。《金匱要略》云：“病歷節不可屈伸,疼痛，烏頭湯主之”。自古以來，多以此方治療痛痹。張秋才教授運用烏頭湯治療痛痹，也用于治療臨床疑難病。創造性地運用此方靈活變通，創立溫陽益氣通督法，治療各類疑難雜癥，如頸椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、運動神經元病、搖頭風、多發性硬化，并能治療臨床上難以攻克的魚鱗病。筆者跟師侍診，現將其溫陽益氣通督法運用經驗介紹如下。

1 溫陽益氣通督法的創立與基本方

1.1溫陽益氣通督法創立 溫陽益氣通督法以中醫經典古籍對痹癥的論述為依據。《素問·逆調論》曰：“人身非衣寒也，中非有寒氣也，寒從中生者何？岐伯對曰：是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”《素問·宣明五氣》曰：“五邪所亂，邪入于陽則狂，邪入于陰則痹。”此為溫陽治法的理論依據。《普濟方·腳痹》曰：“夫腳氣痹弱者，營衛俱虛也。內經云，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，故不仁不用，其狀令人痹不知痛，弱不能舉。”故治療痹癥需益氣合營，交通營衛。《諸病源候論》之風濕痹身體手足不隨候曰：“風寒濕三氣合而為痹。其三氣時來，亦有偏多偏少，而風濕之氣偏多者，名曰風濕痹也。”《素問·至真要大論》：“諸痙項強，皆屬于濕”。溫陽益氣通督法可用于治療痹痛，頸、腰椎間盤突出癥，運動神經元病，搖頭風，魚鱗病，多發性硬化等臨床疑難雜癥。

1.2溫陽益氣通督法的基本方 本方為《金匱要略》烏頭湯化裁而成。藥物組成為：附子(或用川烏)10～15 g,麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，黃芪15～120 g，炙甘草10 g，葛根10～30 g,白蜜30 g。烏頭湯中除痛痹用烏頭為君外，治療其他疾病則改用附子為君，溫陽散寒。以黃芪為臣，益氣。以麻黃、葛根、桂枝、白芍為佐，通督脈，利關節。白蜜、炙甘草為使，解毒緩急調和諸藥。

2 溫陽益氣通督法的運用

2.1頸、腰椎間盤突出癥 中醫學認為頸、腰椎間盤突出為正氣虧虛，邪氣入侵，風寒濕邪久留不去，流注關節，導致“營衛不合”的病理變化，臨床以氣滯血瘀的表現為主，以風寒濕邪表現為輔[1]。其基本病機是“氣虛血瘀、本虛標實”。《難經·二十三難》中說：“經脈者，行血氣，通陰陽，以榮于身者。”頸椎、腰椎遭受損傷后，經脈失常，氣血運行受阻，機體抵抗力減弱，引起經絡運行阻滯，會使其循行所經過組織器官的功能失常，出現相應的臨床癥狀。

風寒濕邪侵襲人體，流注經絡、關節，導致氣血凝滯，營衛不得宣通，不通則痛，故頸椎疾患多以疼痛為主要癥狀，且多有得寒則癥狀加重、得熱則舒適的特點。本病主癥為腰、髀、腿劇痛甚或不能俛仰，行動困難，常因寒而發，遇冷加重，患肢發涼喜暖，口不渴，苔白膩或薄白，脈弦細。治則：溫經散寒，通絡止痛，壯腰補腎。方藥：基本方加干姜10 g、細辛10 g，行動佝僂，痛甚者加制馬錢子粉0.5～1.0 g，從小量用起，發現有毒性作用即停用，馬錢子用香油炙后毒性較小，但藥力稍緩，砂燙馬錢子藥力稍強，但毒性亦增加。腰痛者加續斷15 g、寄生30 g、炒杜仲10 g。方中附子(川烏)用量為10～30 g，宜從小量10 g起步，超過15 g要先煎，如用量為15 g需先煎30 min，如用量為30 g則需先煎1 h。方中白芍、炙甘草、干姜不可去掉；用川烏時需加蜜。療效：一般服用此方1～2周。反復發作者，可用腰痛方鞏固療效。

病例1 女，58歲。主因腰痛難忍4 d入院。患者于4 d前因勞累后出現腰痛，不能行走，伴左下肢麻木冷痛就診。證見：腰腿冷痛，麻木，不能翻身及行走，精神疲憊，疼痛難忍，活動受限，喜暖惡寒，納食不香，困倦多寐，舌質淡白而胖，苔白中厚，脈沉弦有力。核磁共振提示：“L2～3、L3～4，L4～5，L5～S1椎間盤突出，L3～4椎間盤膨出，T12，L1，L3、L4、L5椎體水平黃韌帶增厚。”查體：雙側腰部明顯壓痛，雙下肢痛覺減退，直腿抬高試驗陽性，翹趾試驗陽性，肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，雙側巴氏征、克氏征、霍氏征均陰性。中醫診斷寒痹。治宜溫經散寒，通絡止痛。給予烏頭桂枝湯加味：炙川烏12 g，桂枝9 g，黃芪15 g，炙麻黃5 g，白芍9 g，干姜9 g，炙甘草9 g，川牛膝15 g，細辛9 g，川斷15 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次早晚空腹溫服。服上藥7劑，疼痛稍減，但仍翻身困難，不能下地行走，遂于上方加制馬錢子1 g,每日分2次沖服。服后疼痛基本消失，翻身自如，已能下地行走，但腰膝無力，感疲憊不支，遂停服上方，改用補腎壯骨兼活血通絡之劑：骨碎補15 g，補骨脂15 g,巴戟天15 g，川斷15 g，炒杜仲10 g，牛膝15 g，當歸10 g，白芍10 g，蘇木15 g，劉寄奴15 g，血竭6 g，并加炙馬錢子1.5 g，分2次沖服，連服半月，患者腰腿疼痛均消失，行走靈活自如，查腰部壓痛消失，直腿抬高試驗、足趾背伸試驗均為陰性。出院后1年隨訪未再復發。按：烏頭桂枝湯可治療寒痹，對于重癥患者需加用馬錢子，馬錢子可興奮脊髓反射，提高肌肉的緊張度，促進肌肉的收縮。在辨證治療的基礎上加服適量的炙馬錢子(一般用量為每日1.0～1.5 g，分2次沖服)，可收到良好效果。

病例2 男，31歲，主因左下肢麻木伴頸肩背痛10余天就診，證見：左下肢麻木，頸背部疼痛，疼痛為刺痛，無放射痛，左脈弦，舌淡紅，苔白厚。核磁共振檢查提示：頸4～5,5～6椎間盤突出伴椎管狹窄，頸3～4椎間盤突出。中醫診斷痛痹。治以溫陽益氣通督。方用黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，附子10 g，細辛10 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草10 g，葛根15 g，天花粉15 g，牛膝15 g，骨碎補15 g，當歸10 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次早晚空腹溫服。1周后復診，項肩痛較前好轉，仍感左下肢麻木。上方加制乳香、沒藥各15 g,陳皮10 g,狗脊15 g，并加制馬錢子0.5 g沖服,1/d。7 d后復診左下肢麻木、項肩痛明顯好轉，原方繼服。服藥1月余后項肩已不痛，左下肢麻木愈。隨訪5年病未發作。

病例3 男，48歲，因頸椎3～7椎間盤突出，頸椎4～7椎管狹窄就診。患者下肢行走困難。查體右肩肌肉萎縮，左肩輕度萎縮。中醫診斷為痛痹。治法溫經通陽、舒筋活絡，應用黃芪桂枝五物湯加減，處方：黃芪60 g，桂枝10 g，赤白芍各10 g，附子10 g，麻黃10 g，細辛10 g，炙甘草10 g，狗脊15 g，巴戟天15 g，杜仲10 g，補骨脂15 g，當歸10 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次早晚空腹溫服。3周后復診，行走好轉，患者訴手麻，寫字困難。主方加葛根15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，片姜黃10 g，海風藤15 g。1月后復診，右肩肌肉萎縮好轉，大便較前成形，手麻好轉，仍感下肢無力，手足涼，前方加淫羊藿15 g，附子加至15 g。復診后患者右肩肌肉萎縮明顯好轉，大便正常，手麻明顯好轉，可正常書寫，下肢無力明顯好轉，其余臨床癥狀消失。

2.2運動神經元病 運動神經元病病機復雜，病程較長，遷延難愈。運動神經元病患者臨床以四肢肌肉無力、萎縮為主要表現，《素問·太陰陽明論篇》記載“脾病不能為胃行其津液，四肢不得秉水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生。故不用焉”。因此健脾益氣是治療運動神經元病的重要大法[2]。應用大劑量黃芪補氣健脾，血隨氣生，化生精氣，精能生髓，可使脾健腎充，肢體能用。

督脈為諸陽之會，為陽脈之海，主陽主氣，起于下極之俞，行于身后，并于脊里，上至風府，入屬于腦。若督脈空虛或瘀血濁毒損及督脈，統領全身陽氣的功能減弱，肌肉筋膜關節、四肢百骸失于陽氣溫煦濡養，臨床可見肢體酸軟無力、肌肉萎縮等臨床表現。因此督脈與運動神經元病相關性很大。本病多在中年以后起病，起病隱匿，慢慢進展以手肌無力萎縮為首發病，從一個肢體逐漸波及多肢體，從肢體遠端向近端發展，累及下肢時感下肢活動不靈，有的講話含糊，飲水嗆咳，吞咽困難，晚期全身肌肉萎縮，不能抬頭，呼吸困難，臥床不起。治則為溫陽通督，益氣壯腎法。處方：黃芪120 g，桂枝10 g，白芍10 g，附子10 g，細辛10 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草10 g，葛根60 g，狗脊15 g，巴戟天15 g，麻黃3 g，黨參15 g，白術10 g。

病例4 男，59歲。因上肢及兩手無力就診。畏寒手冷，脈弦細苔薄白。證屬痿證，予溫腎益氣通督法。處方：黃芪120 g，桂枝10 g，白芍10 g，附子10 g，細辛10 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草10 g，葛根60 g，狗脊15 g，巴戟天15 g，麻黃3 g，黨參15 g，白術10 g。3周后復診，患者訴腹脹噯氣，原方麻黃增至10 g，加厚樸10 g。2周后復診按原方繼服。4 d后訴全身無力明顯減輕，手部肌力見長。隨訪半年，病情明顯好轉。

2.3搖頭風 頭搖是頭部不自覺地搖動或搖擺不能自制的癥狀，俗稱“搖頭風”。《金匱要略·痙濕暍》記載病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。雖有獨頭動搖之癥，但以頸項強急、背反張為主癥，正如《諸病源候論·風頭旋》所述，“頭自搖動，別無疾痛，不自覺知”。本病主要表現為頭不自主搖動，可伴項肩痛，怕冷。治宜溫陽通督益氣息風[3]。處方：附子10 g，黃芪30 g，麻黃10 g，葛根15 g，桂枝10 g，白芍10 g，白蜜30 g，炙甘草10 g，加當歸10 g，川芎10 g,鉤藤15 g,天麻10 g,全蝎6 g,木瓜10 g。

病例5 女，42歲。因頭搖伴左側肩項并眼眉酸痛就診。怕冷，脈弦苔白。證屬痿證督脈受寒兼風動之象，治以溫陽通督，益氣活血熄風法。處方：附子10 g,麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，黃芪15 g，炙甘草10 g，葛根30 g,當歸10 g，川芎10 g，鉤藤10 g，天麻10 g，全蝎3 g，木瓜10 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次早晚空腹溫服。配合針灸(風池穴、頸3、5，肩井、中渚、長強、印堂)。1周后訴畏寒頭搖好轉。隨訪2個月諸癥消失，至今未作。按：頭搖常見癥候分為風陽上擾頭搖和虛風內動頭搖。但本例患者因督脈受寒。《醫學入門》：“傷寒陽脈不和，則頭為之搖。有心臟絕者，亦頭搖；病風盛，則頭搖，皆兇證也”。《嵩崖尊生書·頭分》：“頭搖多屬風，風主動搖，脈必弦或伏緊。……若頭振動搖，脈沉緩或散軟無力，皆是肝腎二經血虧之癥。”故治則為溫陽通督，益氣活血熄風之法。

2.4魚鱗病 魚鱗病俗稱蛇皮癬，主要表現為全身或局部肌膚甲錯，如披魚鱗，惡寒少汗或無汗，有受涼或遺傳病史。治則：溫陽通督益氣養血祛風。處方：基本方加生地黃30 g，當歸15 g，川芎10 g，黨參10 g，蟬蛻10 g，防風10 g，蒼術10 g。

病例6 男，33歲。因皮膚干燥，甲錯如披魚鱗就診。惡寒苔白。其父患有此病，該患者在出生時患此病,診為魚鱗病。治以溫陽通督，益氣養血祛風法。處方：附子10 g，麻黃10 g，桂枝10 g，黃芪15 g，蒼術10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，生地黃30 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，何首烏10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次早晚空腹溫服。5個月后患者因陽痿早泄來診，述服用上方后1周皮膚好轉，3周而痊愈，檢查其皮膚如常人。本病以養氣活血祛風法為常法，但見效緩慢。用此方3周而愈，其療效之速吾亦始料未及。得之于溫陽通督發汗之法[4]。《素問·痹論》曰：“榮衛之氣，亦令人痹乎？岐伯曰：逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹。”方隅《醫林繩墨》曰：“大率病由氣血虛弱、營衛不能和通，邪氣乘于腠理之間”。正是由于氣血虛弱，營衛功能低下，肌膚失于溫煦、濡養，腠理疏松，風寒濕邪乘虛雜至，閉阻經絡，而導致風濕病的發生。由于邪閉經絡，則最先使氣血失常。導致氣滯血瘀或氣血虧虛。

2.5多發性硬化病 多發性硬化病其臨床特點是中樞神經系統多種損害的表現。多見于青壯年。大多急性起病，癥狀緩解后又常復發，少數呈慢性進行性。臨床體征表現多種多樣，以視神經、脊髓受累者較多見。表現為視力減退，截癱，感覺減退，過敏或倒錯，痛性強直痙攣發作，共濟失調、偏癱、偏身感覺障礙等。

中醫古籍中并無與多發性硬化完全對應的病名記載，但根據其臨床表現可以歸屬不同的中醫病證，如：以肢體癱瘓或無力為主者。歸屬于中醫學“痿證”；如語言障礙伴有肢體無力或癱瘓者，相當于中醫學的“喑痱”；以頭暈為主者，相當于中醫學中的“眩暈”；走路不穩、共濟失調者，相當于中醫學中的“骨繇”；以視力下降或失明為主者歸屬于“視瞻昏渺”的范疇。治則：溫陽通督益氣養血祛風[5]。處方：附子10 g，黃芪30 g，麻黃10 g，葛根15 g，桂枝10 g，白芍10 g，白蜜30 g，炙甘草10 g。

病例7 女，27歲。因多發性硬化癥3年就診。于某院連續服用中藥2年，停藥1年復發。肢體沉重，左腿尤甚，鎖骨下拍打有彈簧狀顫動感覺，睡醒后左臂、左手無力，睡眠差。舌胖，有齒痕。按痿證、血痹論治。治則以溫陽益氣、活血通絡。處方：黃芪30 g,桂枝10 g,大棗6枚,生姜3片,甘草6 g,當歸10 g,白芍10 g,巴戟天15 g,鹿銜草15 g,石楠葉15 g,黨參15 g,絡石藤15 g,海風藤15 g,雞血藤15 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分2次早晚空腹溫服。服藥半月癥狀無明顯變化。前方加附子10 g，麻黃10 g，枳實15 g，黃芪加至60 g，桂枝加至15 g。2周后患者左手麻木、無力次數減少，但低頭時，腰部自覺顫動，且腰腿發緊，耳鳴，結脈。因其有心悸、脈結加用炙甘草湯。方藥：附子10 g，麻黃5 g，枳實15 g，黃芪60 g，桂枝15 g，大棗6枚，生姜3片，當歸10 g，白芍10 g，巴戟天15 g，鹿銜草15 g，石楠葉15 g，絡石藤15 g，海風藤15 g，雞血藤15 g，黨參15 g，石斛15 g，山茱萸15 g，炙甘草15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，肉蓯蓉15 g，丹參30 g。7 d后無力感、身發緊明顯減輕。服藥1月余，癥狀明顯緩解，早搏消失。給予溫陽益氣通督方，處方：附子10 g，麻黃5 g，黃芪60 g，桂枝10 g，大棗6枚，生姜3片，當歸10 g，白芍10 g，巴戟天15 g，海風藤15 g，雞血藤15 g，石斛10 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，楮實子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，葛根30 g隨癥狀加減。按：根據本病的臨床特點。張教授認為本病的形成由先天稟賦不足，復感寒邪。督脈受損，腎陽虧虛，敗壞形體而致，提出本病的治療原則是“溫陽益氣通脈”。患者處于疾病的緩解期，邪氣衰退，正氣已傷，虛實夾雜。督脈不充，脾腎虧虛，導致癥狀纏綿不愈。治療以制定個體化的治療方案，以溫陽、益氣、通督為主。

3 小結

張教授一直強調，任何疾病都是可以治療的，只要能夠準確把握病機，掌握治療方法，就能把難治病變為易治病。正如《靈樞·九針十二原》云：“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也”。溫陽益氣通督法為張教授在古方烏頭湯的基礎上變化化裁而立，并大膽應用，取得了良好療效，張教授一直教導學生，要勤學古訓，博采眾方，從經方和時方中挖掘前賢精華，并在此基礎上大膽創新。

人體陽氣有溫煦、升發、推動、興奮人體機能的作用，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”[6]。張教授認為，陽氣可扶正祛邪，在人體發揮重要作用，陽氣不足，是引起臨床很多疑難雜癥的病因，激發陽氣可以增強人體正氣、提高人體抗邪能力，現代醫學治療很多疑難雜癥都應用糖皮質激素，人體陽氣可簡單理解為機體內在的糖皮質激素，通過溫陽可提高機體內糖皮質激素水平，從而治療疾病，溫陽益氣通督法為臨床治療疑難雜癥的重要大法，溫陽益氣通督法可廣泛運用于各類疑難雜癥。

如今頸、腰椎間盤突出患者日益增多，運動神經元病、搖頭風、多發性硬化、魚鱗病等疑難雜癥的發病率也呈逐年上升的趨勢，無論西醫中醫都缺乏有效的治療方法，臨床中運用大量應用激素治療各類疑難雜癥可造成很多不可逆的損害，如股骨頭壞死、消化系統潰瘍、抵抗力下降等，嚴重影響患者生活質量。溫陽益氣通督法在臨床上治療疑難雜癥取得良好療效，值得推廣應用。另外，下一步可進一步探討其機制，進行實驗機制研究，觀察應用溫陽益氣通督法的患者或小鼠體內糖皮質激素水平的變化情況，從而進一步闡述溫陽益氣通督法治療疑難雜癥的現代機制。