“醫”參與醫養結合的動力機制研究

趙錫鋒

(山東中醫藥大學管理學院，山東 濟南 250355)

醫養結合養老是集預防、診斷、治療、康復為一體的新型養老服務，它是我國未來健康支持體系的重要組成部分。當前，我國的醫養結合養老服務有整合照料、聯合運行和支撐輻射三種模式[1]，然而無論采取哪種模式，醫養結合的難點都是“醫”而不是“養”[2-4]。這主要表現為兩個方面：一是“醫”的要素資源難以充分流動[5]；二是作為醫療供給主體的公立醫療機構在“干多干少一個樣”的鐵飯碗制度下，沒有參與醫養結合的動力[2]。因此，如何提高“醫”的動力是需要我們重點討論的問題。對此，本文通過構建醫養結合利益關系模型，分析制約“醫”參與醫養結合的關鍵要素，然后采用博弈論方法研究“醫”的動力機制。

1 醫養結合利益關系模型

醫養結合的主體主要有政府、“醫”“養”、老年人客戶，他們之間的利益關系模型如圖1所示。

圖1 醫養結合利益關系模型

1.1 政府

政府在醫養結合中居于主導地位。為促進醫療衛生事業的健康發展，我國的新醫改突出強調政府的主導作用。醫養結合是“醫”和“養”的有機結合體，醫養結合服務又具有公共品的屬性，所以政府在醫養結合中也應居于主導地位。

由于政府的本質是要為民、為社會服務，所以政府在醫養結合中的目標是追求公共利益最大化。政府實現公共利益最大化目標的路徑主要有兩條：一是直接的激勵，二是對市場微觀主體進行引導。對于第一條路徑，政府可以通過發放政策紅利和財政補貼等方式來激勵“醫”和“養”的結合。對于第二條路徑，由于市場微觀主體提供醫養結合服務可能會導致“市場失靈”，所以政府需要發揮好戰略規劃等職能，引導市場微觀主體發揮積極的作用。政府在實現公共利益最大化目標的過程中，也會收獲公信力。

1.2 “醫”

由于社會力量進入醫療領域受到區域衛生規劃制度的制約[2]，所以公立醫療機構是“醫”的主要供給者。公立醫療機構的服務分為兩類：一是基本醫療衛生服務，二是非基本醫療衛生服務。我國新醫改的目標是要使人人享有基本醫療衛生服務，這就決定了公立醫療機構提供的基本醫療衛生服務是公共物品，必須秉承公益性的原則；對于非基本醫療衛生服務，公立醫療機構具有較高的自主權，可以追求經濟利益。公立醫療機構的這種制度性安排既兼顧了公益性，又兼顧了經濟性。所以，公立醫療機構的目標是要充分考慮政府部門、醫院員工、患者及其家屬、社會公眾等利益相關者的訴求，在平衡各方利益的基礎上實現總體利益最大化[6]。

當前，我國的公立醫療機構多按照區域規劃設置，其提供的基本醫療衛生服務很難被替代，具有區域壟斷性，公立醫療機構的醫護人員可以憑借其壟斷地位獲得穩定的收入。醫養結合服務大多都是非基本醫療衛生服務，公立醫療機構沒有參與醫養結合的強制性要求，并且與醫療機構提供的非基本醫療衛生服務相比，很多醫養結合中的醫療服務預期收益較低，還存在醫療糾紛等風險隱患。一般來說，在沒有政府行政干預的情況下，公立醫療機構的醫護資源流向養老機構不符合其利益最大化的目標。可見，預期收益較低是制約公立醫療機構參與醫養結合的主要因素。

1.3 “養”

黨的十八大以來，國家出臺了全面放開養老服務市場等政策措施。目前“養”的供給者眾多。按照“養”的方式，有居家養老、社區養老、機構養老等；按照“養”的供給主體和經營模式，有公辦、公建民營、民營養老機構等。根據2019年4月16日發布的《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》，公辦、公建民營養老機構是公益性質，起兜底保障作用，重點為經濟困難失能老年人、計劃生育特殊家庭老年人提供無償或低收費托養服務。而其他由社會資金提供的養老服務，則重在追求經濟效益，以利潤最大化為目標。

由社會資金提供的養老服務有參與醫養結合的積極性。從社會發展趨勢來說，人口老齡化正加速到來，發展醫養結合是國家的重點規劃，在此背景下，參與醫養結合符合社會資金的戰略需求；從資源角度來說，相比單純的“養”，“醫”和“養”的結合能夠實現異質性資源的互補匹配，提高社會資金的競爭力和收益。

但是“醫”和“養”的結合也需要付出成本，即合作成本。合作的成本主要包括：(1)合作雙方交換醫護信息和養老信息之間的信息成本、溝通成本；(2)醫療資源流向養老資源，或者養老資源流向醫療資源的空間轉移成本；(3)由于合作雙方目標不完全一致所需要額外付出的成本；(4)合作雙方將資源投入到醫養結合而放棄其他用途的機會成本。合作成本是制約“醫”和“養”結合的重要因素，合作成本越高，“醫”和“養”結合的概率就越低。

1.4 老年人客戶

作為醫養結合服務的購買者，老年人客戶是理性的經濟人，他們追求的是既定服務質量下的成本最小化或者既定成本下的服務質量最優化。一般來說，相比單純的“養”，“醫”和“養”的結合應屬于更高層次的養老服務，這種服務的成本和價格也會更高。但許多老年人的收入較低，有些老年人沒有固定的收入，這會制約他們購買醫養結合服務的數量和頻率。比如青島福山康復醫院是山東省規模最大的現代化養老機構，但由于其市場定位較高，只有少部分經濟條件較好的家庭才能負擔得起，入住率低于30%[7]。盡管一部分老年人有醫保，但是醫養結合中的護理、康復、醫療等服務費用無法享受醫保報銷政策。這導致有些地區的醫養結合機構為了節約成本、提高入住率，把“養老床位”變相改為“醫療床位”[8]，這又帶來套取醫保資金的新問題。可見，老年人較低的支付能力制約了醫養結合服務的需求量和質量，進而又降低了對醫養結合的預期收益。

基于上述分析，筆者認為政府激勵水平、醫養結合預期收益、合作成本、老年人客戶的支付水平是制約“醫”參與醫養結合的主要因素。本文以這些因素為變量構建博弈模型，研究“醫”的動力機制。

2 “醫”的動力機制——基于“醫”和“養”的博弈分析

2.1 “醫”—“養”合作博弈

假設1：根據參與醫養結合的動力大小，設“醫”和“養”有兩種參與醫養結合的方式：主動參與、被動參與，分別對應兩種策略：發起合作、不發起合作。則“醫”的策略空間為：SM={發起合作，不發起合作}，“養”的策略空間為：SS={發起合作，不發起合作}。

假設2：政府對發起合作的一方進行激勵，當“醫”選擇發起合作策略時，激勵水平為GM；當“養”選擇發起合作策略時，激勵水平為GS。

假設3：“醫”和“養”合作的預期合作成本分別為CM，CS。

假設4：醫養結合的預期收益為I，其中，“養”所占比例為α，“醫”所占比例為1-α，0<α<1。

假設5：當“醫”和“養”同時選擇不發起合作策略時，合作不成功，雙方支付都為0；當“醫”和“養”同時選擇發起合作策略時，合作成功，雙方支付分別為(1-α)I+GM-CM，αI+GS-CS；當“醫”選擇發起合作策略而“養”選擇不發起合作策略時，“養”以概率β選擇合作，以概率1-β選不合作，此時“養”的期望支付為β(αI-CS)+(1-β)0=β(αI-CS)，“醫”的期望支付為β[(1-α)I+GM-CM]+(1-β)0=β[(1-α)I+GM-CM]，其中0<β<1；當“養”選擇發起合作策略而“醫”選擇不發起合作策略時，“醫”以概率γ選擇合作，以概率1-γ選不合作，此時“養”的期望支付為γ(αI+GS-CS)+(1-γ)0=γ(αI+GS-CS)，“醫”的期望支付為γ[(1-α)I-CM]+(1-γ)0=γ[(1-α)I-CM]，其中0<γ<1。

支付矩陣如表1所示。

表1 “醫”—“養”合作博弈支付矩陣

2.1.1 “醫”參與醫養結合的基本條件

在完全信息條件下，若“醫”和“養”雙方同時選擇不發起合作策略，即策略組合為“不發起合作，不發起合作”，這意味著雙方都沒有合作的意愿，合作不可能達成，又因為此博弈的納什均衡有可能不存在，所以雙方能夠開展合作的最基本條件是雙方不能同時選擇不發起合作策略，也就是說，策略組合“不發起合作，不發起合作”一定不能是此博弈的納什均衡，這就要求當“醫”選擇不發起合作策略時，“養”會選擇發起合作策略，或者“養”選擇不發起合作策略時，“醫”會選擇發起合作策略，實現這個目標需要滿足：

γ(αI+GS-CS)>0或β[(1-α)I+GM-CM]>0

均衡解為：

GS+αI>CS或GM+(1-α)I>CM

此結果的意思是說，只有當“醫”或“養”預期的政府激勵和醫養結合預期收益之和大于它們各自的合作成本時，“醫”才有可能參與醫養結合，這是“醫”參與醫養結合的最基本條件。

2.1.2 “醫”參與醫養結合動力最大的條件

當“養”和“醫”的策略組合為“發起合作，發起合作”時，雙方參與醫養結合的動力才最大，此時醫護資源實現了有效供給。策略組合“發起合作，發起合作”成為此博弈的納什均衡需要滿足的條件為：

均衡解為：

此結果說明，當“醫”和“養”預期的政府激勵和醫養結合預期收益之和都大于它們各自的合作成本時，“醫”參與醫養結合的動力最大。

2.1.3 政府激勵、合作成本、醫養結合預期收益的關系分析

由此可得政府激勵、合作成本、醫養結合預期收益三者的關系為：當“醫”的合作成本增加時，或者當醫養結合的預期收益減少時，政府應當提高激勵水平。

2.2 醫養結合——老年人博弈

由于老年人的支付水平會影響醫養結合的預期收益，所以本文構建醫養結合——老年人博弈模型，來研究老年人支付水平的影響。

假設1：醫養結合的策略空間為：Sy={高品質服務，低品質服務}，老年人主體的策略空間為：So={高品質價格購買，低品質價格購買}。

假設2：醫養結合高品質服務的價格為PH，成本為CH，低品質服務的價格為PL，成本為CL；老年人購買高品質服務得到的效用為UH，購買低品質服務得到的效用為UL，其中，PH>PL，CH>CL，UH>UL。

假設3：老年人以高價購買高品質服務時的均衡數量為QH，以低價購買低品質服務時的均衡數量為QL，根據量價關系規律，QH

假設4：老年人以低品質服務價格購買高品質服務時的需求量很大，但供給量很小，均衡數量為H，H→0；老年人以高品質服務價格購買低品質服務時的供給量很大，但需求量很小，均衡數量為L，L→0。

博弈支付矩陣如表2所示。

表2 醫養結合——老年人博弈支付矩陣

在完全信息條件下，給定老年人高品質價格購買，醫養結合服務的最優策略是提供高品質服務，因為根據假設4，L→0， (PH-CH)QH>(PH-CL)L；給定老年人低品質價格購買，醫養結合服務的最優策略是提供低品質服務，因為根據假設4，H→0， (PL-CL)QL>(PL-CH)H。反之，給定醫養結合提供高品質服務，老年人的最優策略是高品質價格購買，因為根據假設4，H→0， (UH-PH)QH>(UH-PL)H；給定醫養結合提供低品質服務，老年人的最優策略是低品質價格購買，因為根據假設4，L→0， (UL-PL)QL>(UL-PH)L。所以，此博弈有兩個納什均衡：“高品質服務，高品質價格購買”和“低品質服務，低品質價格購買”。

當均衡為策略組合“高品質服務，高品質價格購買”時，醫養結合的預期收益I=(PH-CH)QH，當均衡為策略組合“低品質服務，低品質價格購買”時，醫養結合的預期收益I=(PL-CL)QL。

醫養結合——老年人博弈的兩個均衡結果為“高品質服務，高品質價格購買”和“低品質服務，低品質價格購買”。

3 對均衡結果與現實一致性的討論

3.1 對“醫”參與醫養結合的條件的討論

博弈分析的均衡結果表明了這樣一種關系：如果政府激勵水平越高、醫養結合預期收益越高、醫養結合的合作成本越低，那么“醫”參與醫養結合的動力就越大。從目前成立的醫養結合養老機構來看，此研究結果和現實情況具有高度的一致性。

3.1.1 政府激勵水平越高，“醫”參與醫養結合的動力越大

目前，理論界普遍認為政府激勵不到位是制約醫養結合的主要因素。比如，陳俊峰，王碩(2016)認為政府自身管理歸口混亂導致醫養結合難以開展[9]，李秀明等(2016)的研究表明，受政府投入不足的制約，二級醫院開展醫養結合的能力不足[10]。反之，那些政府支持力度較大的機構運營較好。比如臧少敏(2015)對北京市調查研究顯示，受北京市政府的大力支持，北京一福醫養結合機構成為一床難求的優質養老服務機構[11]。

3.1.2 醫養結合預期收益越高，“醫”參與醫養結合的動力越大

首先，從成本的角度來看，如果醫養結合的收益一定而成本較高，那么就會給項目運營帶來風險[12]，從而降低“醫”參與醫養結合的動力。陳純(2018)對常州市醫養結合的調查表明，醫養結合的成本較高是導致養老服務機構普遍處于微利或虧損狀態的原因，這導致很多養老機構難以為繼[13]。其次，從收益的角度來看，那些成功的醫養結合結構的收益都會得到有效保障。比如李麗琴(2017)的研究表明，開遠市運營較好的機構每年都會得到開遠市的運營補助等[14]。

3.1.3 合作成本越低，“醫”參與醫養結合的動力越大

從合作形式上看，醫療機構內進行養老和養老機構內進行醫療是當前我國開展醫養結合的主要方式，其主要原因就在于這兩種方式能夠有效降低合作雙方的信息成本、溝通成本、空間轉移成本等。此外，機會成本也是合作成本中的主要成本。實踐表明，機會成本和醫養結合也存在反向關系：一是閑置的醫療資源機會成本較低，參與醫養結合的動力較高，比如李麗琴(2017)的研究表明，開遠市正是利用閑置的醫療資源成功地開展了醫養結合服務[14]；二是優質的醫療資源機會成本高，參與醫養結合的動力低，比如臧少敏(2015)的研究表明，北京市各三級醫院內設立養老機構的動力不足，且北京市還沒有醫療機構在其內部開設養老機構的成功案例[11]。

3.2 對老年人支付水平與“醫”參與醫養結合的討論

醫養結合——老年人博弈的兩個均衡結果為“高品質服務，高品質價格購買”和“低品質服務，低品質價格購買”。博弈分析的結果與現實情況具有高度的一致性，現實中醫養結合的兩級分化情況較為嚴重。一方面，提供高品質服務的醫養結合機構收費也很高，比如北京市首家提供“醫養結合”服務的恭和苑養老院服務品質較高，但收費標準也很高，超出了很多人的能力承受范圍[15]，另一方面，收費較低的地方，醫養結合的服務質量較差[16]。

由于多數老年人的收入偏低，支付能力有限，所以理性的供給者往往會選擇低質量的服務供給，所以現實中更常見到的均衡結果是“低品質服務，低品質價格購買”。那么當服務的價格較低時，如果不能降低投入的成本或者增加入住的人數，醫養結合的預期收益就會較低。所以，根據政府激勵、合作成本、醫養結合預期收益之間的關系，在老年人的支付能力較低的情況下，政府提高對老年人客戶的激勵水平，進而提高醫養結合預期收益，能夠提高“醫”參與醫養結合的動力。

4 對策

4.1 提高政府激勵的有效性

為了增強“醫”參與醫養結合的動力，政府作為醫養結合的主導者，首先，應多釋放一些政策紅利，多給予一些財政支持，多減免一些稅費。其次，政府還應提升激勵的效果。醫養結合是一種新興的養老模式，相比醫養結合的現實需要，有些制度建設還比較滯后，有些政策之間還不夠協調，有些社會資源利用還不充分。從服務型政府的角度出發，政府應該主要從營造良好的外部發展環境方面來增加“醫”的供給。一是可以嘗試將專門服務于醫養結合的醫療機構納入醫保定點范圍來提高醫療機構投身于醫養結合的積極性；二是可以將負責醫養結合的分散的部門進行合并，協調政策，化解醫護資源供給中的矛盾；三是通過制度創新鼓勵社區的組織和個人積極投入醫養結合，比如可以在社區創辦“時間銀行”，發揮社會互助的力量來增加醫護資源的供給。最后，政府在制度激勵時還要考慮“醫”和“養”參與醫養結合所付出的成本差異，制定差異化的激勵措施。“醫”參與醫養結合的成本包括溝通成本、空間轉移成本、機會成本等，其中主要的就是機會成本，政府可以通過制定差異化的激勵政策來彌補這部分機會成本。比如，對閑置的醫護資源流向醫養結合采取物質激勵，對具有較高機會成本的醫護資源流向醫養結合采取更高層次的精神獎勵等。

4.2 降低合作成本

首先，選擇恰當的合作對象是“醫”和“養”降低合作成本的首要途徑。形成合作成本的多項成本中，比如溝通成本、空間轉移成本等都與選擇的合作方有關，所以“醫”和“養”應建立一套科學的合作伙伴評價體系，從資產，信譽，溝通的效率，空間、資源、目標的匹配性等方面選擇恰當的合作伙伴。其次，“醫”和“養”可以通過對內部資源再分配的方法來降低合作的機會成本。根據經濟學中的“二八定律”，“醫”和“養”可以識別出組織內相對不重要的資產，比如醫療機構內閑置的醫護資源，企業沒有投資去向的閑置資金等，將這些資源投入到醫養結合中去。

4.3 提高醫養結合預期收益

首先，政府應承諾給予適當的運營補貼，承諾降低運營中的政策風險，比如承諾在建有醫養結合機構的鄰近地區不再建設具有競爭性的、危害性的項目，從而提高醫養結合的預期收益。其次，運營方應創新項目運營方式，比如醫養和地產相結合、醫養和健康旅游相結合等，通過運營模式的創新，形成賺錢效應，提高預期收益，吸引更多的醫護資源和資本流入該行業。最后，各方還應積極探索科學、規范的項目管理模式，降低行業的運營成本，提高醫養結合的預期收益。

4.4 提高老年人客戶的支付水平

多數老年人客戶的支付能力較低，一些研究顯示，較低的支付能力會導致老年人客戶對醫養結合的需求較低，這就間接降低了“醫”和“養”對醫養結合的預期收益。導致老年人客戶支付能力較低的主要原因是醫養結合配套的醫療保險制度、長期護理保險制度發展滯后[17]，因此這就需要政府相關部門適當變更醫保政策以適應醫養結合的現實需要，特別是要改革失能老人的醫療護理保險制度，同時鼓勵通過社會互助，發展商業保險，培育慈善基金等多種方式盡可能提高老年人的支付能力。