錐形束CT介導下超聲骨刀聯合微創技術拔除下頜阻生第三磨牙的效果研究

趙 煒，胡硯平，葉明福，楊綠麗

(1.廈門醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科，福建 廈門 361000；2.廈門醫學院附屬口腔醫院口腔種植科，福建 廈門 361000；3.廈門醫學院附屬口腔醫院口腔放射科，福建 廈門 361000)

第三磨牙(IMTM)，尤其是水平或埋伏阻生的下頜第三磨牙拔除手術是一項流程復雜的操作，和普通拔牙術相比，其手術并發癥發生的風險更高。臨床上常見的手術并發癥有斷根、下牙槽神經損傷、張口受限、干槽癥及腫痛明顯等。既往臨床多采用的根尖X線片與曲面斷層X線檢查受到二維重疊影響，難以在拔除術前實現對IMTM和下頜管位置關系的精確判斷。CBCT具備三維立體成像與空間分辨率高的特征，不會形成影像重疊，能夠協助醫生從各個維度立體觀察埋伏阻生牙形態、數量、唇腭側部位及其與鄰牙的位置關系，更清晰的顯示頜骨與牙齒[1]。我院在CBCT介導下采用超聲骨刀聯合微創技術拔除IMTM，取得的效果較為理想，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年10月～2019年2月期間前來我院就診、具有明確拔牙需求的106例IMTM患者為研究對象，所有病例的臨床癥狀、輔助檢查均與IMTM臨床相關診斷標準相一致[2]，且具有手術指征，術前均經影像學檢查確診，患者對本次研究知曉并自愿配合。按隨機數字表法分為兩組，對照組53例(61顆患牙)男28例，女25例；年齡22～64歲，平均(40.55±2.30)歲；病程5～41 d，平均(16.87±1.34)d；左側33顆，右側28顆。試驗組53例(63顆患牙)男26例，女27例；年齡21～65歲，平均(41.31±2.55)歲；病程4～43 d不等，平均(17.51±1.50)d；左側35顆，右側28顆。兩組患者基本資料經對比分析，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：在常規X線片與全景曲面體層片(PAN)介導下，采用超聲骨刀聯合微創技術將IMTM拔除，并結合患者的臨床表現與影像學檢查結果進行同步阻力分析，實現對手術操作過程的科學指導。

1.2.2試驗組：CBCT介導使用超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除IMTM，并在3Mvision軟件幫助下進行動態式立體分析，操作流程如下：①從矢狀、冠狀、水平位觀察磨牙，在此基礎上建設完整的立體模型，分析與之相對應的阻力水平；②用下牙槽神經阻滯法麻醉后，切開阻力顯著的牙齦區，骨膜分離器翻瓣，微創拉鉤牽拉，繼而應用超聲骨刀及微創仰角機頭等器械處理牙槽骨，牙冠，牙根，解除各種阻力，直至其被整體拔除；③IMTM拔除成功后，所有患者均需口服抗生素治療，結合患者恢復狀況在術后5～7 d復查、拆線。

1.3觀察指標：①分別記錄、比較兩組患者術中并發癥發生情況，并分析成因。②張口受限程度：拔牙前測量最大張口時上下頜切牙之間的垂直距離(H1),術后次日復診時再次檢測，H2表示測量結果，張口受限度=H1-H2。③疼痛程度：采用《視覺模擬評分量表》[3](VAS)分別測評兩組患者拔牙后次日。共計0～10分、0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛。④頜面部腫脹程度：術前度量拔牙側耳屏間切跡到口角及頰前點兩線間距和(L1)，術后次日再次測量(L2)，腫脹程度=L2-L1。⑤分別記錄兩組患者術中斷根率。

1.4統計學處理：用SPSS16.0軟件包處理數據，計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗；用率(%)表示計數資料，或Fisher確切概率法計算。檢驗水準為=0.05。

2 結果

2.1手術并發癥：術中試驗組并發癥發生率為6.35%，對照組為22.95%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術并發癥發生情況比較[顆(%)]

組別例數患牙數舌側骨板骨折斷根根折壓根撕裂間隙感染或損傷鄰牙/牙周受損總發生試驗組53631(1.59)2(3.17)0(0)0(0)1(1.59)4(6.35)對照組53613(4.92)4(5.56)2(3.28)3(4.92)2(3.28)14(22.95)χ2值3.685P值0.043

2.2疼痛評分、張口受限及腫脹程度：試驗組疼痛評分低于對照組、頜面部腫脹程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者張口受限度經比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者手術時間、張口受限及腫脹程度檢測情況比較

組別例數疼痛評分(分)張口受限度(mm)頜面部腫脹程度(mm)試驗組534.11±2.027.16±2.205.04±1.30對照組536.92±1.826.85±1.657.86±1.80t值4.5621.2044.123P值0.0340.0710.034

2.3術中斷根情況比較：試驗組術中有2例患者出現斷根情況，斷根率為3.77%(2/53)；對照組有4例出現斷根，斷根率22.64%(12/53)。試驗組術中斷根率更低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

拔除IMTM[4]，特別是拔除低位和埋伏阻生IMTM，過程較為復雜，但是具有相對一致的術式。過往采用的PNA判斷牙根數目、鄰牙阻力、骨阻力及患牙和下牙槽神經管關系時，在準確度方面不占據優勢。因為曲面斷層及常規X線片不具備三維顯影的屬性，因此在拍攝過程中會都安置局部影像相互重疊，此時醫生難以對阻生牙所處位置作出精確定位，部分情況下可能會出現誤判的情況。以上問題對于相對較復雜的下頜埋伏阻生牙來說，很可能導致手術進路不順或對周圍軟、硬組織造成不必要的損傷。

本次研究中，采用的術式為超聲骨刀聯合微創技術，其工作流程是應用超聲骨刀去除骨阻力，微創仰角高速機頭截除牙冠，微創挺拔除牙根，這樣一來能有效去除牙齒冠部阻力和周圍骨阻力，進而縮短臨床醫生拔除IMTM的時間，有利于降低拔牙術中并發癥發生的概率[4]。在本次研究中，術中試驗組并發癥發生率為6.35%，對照組為22.95%，差異有統計學意義(P<0.05)。且術中使用CBCT介導能協助醫生從不同層面對IMTM進行三維觀察，清晰呈現出IMTM牙根的數目、走向、牙根是處于下牙槽神經管的舌側還是頰側、和鄰牙在空間上構成的位置關系等，如此一來能協助臨床醫生擬定更具可預知性的拔牙手術方案，減少或規避術中沒能預料或難以應對的情況，基本上不會延誤手術進程。且有學者在實踐中還指出[5]，CBCT三維數字化實時模型有益于提升醫生術前與病患交流的有效性，改善患者拔牙術中的依從性，為術后病情康復創造良好基礎。

針對術中并發癥的成因，很多研究人員認為其和術前擬定手術方案過程中術前分析不周全，對下頜第三磨牙的周邊阻力、磨牙生長的變異狀況及術中操作視野狹窄等因素沒有做出正確評估相關[6]。具體為：①下頜第三磨牙的周邊阻力：主要包括軟組織阻力、骨組織阻力，鄰牙阻力等，若術前醫生未能正確預測以上阻力，則會明顯增加患牙拔除術的難度，增加患牙斷根、根折及舌側骨板骨折等并發癥發生的風險，還會延長手術操作時間，且在后續階段一旦出現松挺則容易對鄰牙及牙周組織造成損傷，嚴重時候出現鄰牙脫位。②磨牙組織生長變異：不同患者的第三磨牙周邊的解剖結構存在差別，手術能滿足多數患者的需求，但不能應對結構變異的情況。③術中操作視野窄小：第三磨牙所處位置較深，操作期間很可能受鄰牙遮擋，這樣術中有效操作視野縱深度就會相應減少。所以在拔除IMTM的過程中，醫生應充分利用CBCT的介導作用，獲得全景牙片狀況，同時對拔除術中可能涉及的阻力狀況作出全面預測，在超聲骨刀聯合微創技術的支撐下，快速進行去冠操作，在減少患者術中并發癥發生率的同時，對改善其預后具有很大促進作用[7]。

既往有很多研究人員指出[8]，拔牙術中斷根、疼痛、頜面部腫脹程度等能從不同的角度呈現出拔牙操作形成的損傷嚴重程度。在本次研究中，試驗組術后疼痛評分、頜面部腫脹程度、斷根率依次為(4.11±2.02)分、(7.16±2.20)mm、3.77%，和對照組的(6.92±1.82)分、(6.85±1.65)mm、22.64%相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。這說明在CBCT介導下超聲骨刀聯合微創拔除IMTM，對患者產生的創傷程度更輕微。

綜上所述，CBCT介導下超聲骨刀聯合微創拔除IMTM，能降低拔除術中并發癥，縮短拔牙時間，減輕患者術后疼痛感、不適感，下牙槽神經損傷等并發癥，利于患者拔牙創愈合，同時降低拔牙術中及術后不適感，值得推廣。