聯合藥物鎮痛對甲狀腺術后疼痛的鎮痛效果及不良反應對比觀察

王益群，劉懌敏，謝 皇，王白云，梁 娜，鐘煥暉

(1.湖南省衡陽市南華大學附屬南華醫院麻醉科，湖南 衡陽 421002；2.湖南省衡陽市南華大學附屬第二醫院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

甲狀腺手術是普外科常見的手術之一，近年來由于各種甲狀腺疾病發病率不斷上升，甲狀腺手術患者也明顯增加[1]。疼痛是術后常見的并發癥，主要由于手術對患者心理及生理的應激造成。研究顯示，術后24 h內是疼痛感最強烈時期，隨著時間推移可有效緩解[2]。甲狀腺手術患者由于自身情緒易波動，且手術對體位要求特殊等原因，可導致術后疼痛感明顯提高。相關統計顯示，甲狀腺術后患者在麻醉蘇醒后，高達65.0%[3]的患者可產生咽喉部的明顯疼痛感，且在進食、洗漱等日常活動后明顯加重，嚴重影響患者的生活質量。研究發現術后疼痛不僅造成身體痛苦，同時可刺激機體免疫應答等生理改變，導致術后并發癥的發生，因此術后疼痛在臨床得到了廣泛重視，目前被現代醫學列為繼血壓、脈搏、呼吸及體溫之后，機體的第五大生命體征[4]。既往研究證實，單一模式鎮痛用于甲狀腺術后患者已很難滿足現階段對手術質量的要求，因此需要更為高效的鎮痛模式。聯合藥物鎮痛是基于聯合不同鎮痛機制的藥物進行鎮痛的理念而新起的鎮痛模式，目前已得到了廣泛重視，且在婦科手術、骨科手術中取得了顯著的鎮痛效果[5]。筆者查閱文獻發現，多模式鎮痛目前在甲狀腺手術術后鎮痛中的應用較少，本研究將其用于甲狀腺手術、術后鎮痛中，探究其鎮痛效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象選取我院2017年6月～2018年9月間ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、擇期行甲狀腺手術患者129例，納入標準[6]：①均滿足甲狀腺手術臨床指征；②無嚴重心腦血管，肝、腎、肺等器官功能疾病；③無合并慢性疼痛病史；④無外科手術史及消化系統疾病；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①術前服用各類鎮痛或精神類藥物患者；②伴有血液系統、免疫系統疾病或惡性腫瘤；③具有麻醉藥物成癮或吸毒史患者；④伴有精神類疾病患者無法配合數據統計患者。采用隨機數字法將其分為三組，分別為地佐辛組、舒芬太尼組和聯合組，每組43例。43例地佐辛組患者男18例，女25例，平均年齡(46.19±9.45)歲，平均體重(53.78±5.83)kg；43例舒芬太尼組患者男17例，女26例，平均年齡(46.51±9.50)歲，平均體重(53.53±5.83)kg；43例聯合組組患者男19例，女24例，平均年齡(46.36±9.55)歲，平均體重(53.17±5.76)kg。三組患者在性別、年齡、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，故具可比性。且本研究經院內倫理委員會審核批準。

1.2方法:手術后采用全自動電子注藥泵[愛朋醫療器械有限公司，國食藥監械(準)字2013第3541246號]進行靜脈自控鎮痛(PCIA)：地佐辛組采用地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，H20080329，1 ml/5 mg)鎮痛，劑量為0.8 mg/kg，與100 ml 0.9% NaCl溶液混合后靜脈滴注鎮痛；舒芬太尼組患者采用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，H20054172，2 ml/100 μg)鎮痛，劑量為3 μg/kg，與100 ml 0.9% NaCl溶液混合后靜脈滴注鎮痛；聯合組患者采用地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛，劑量分別為0.4 mg/kg和1 μg/kg，同時與100 ml 0.9% NaCl溶液混合后靜脈滴注鎮痛。其中負荷劑量控制在5 ml，持續劑量控制為2 ml/h，最終追加劑量為0.5 ml/次，鎖定時間控制為15 min。術后患者均給予2 mg托烷司瓊靜脈滴注以預防惡性、嘔吐等不良反應。

1.3觀察指標:①比較三組患者手術后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)；②比較三組患者術后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h的Ramesy鎮靜評分；③比較三組患者麻醉誘導前(T0)、手術開始后30 min(T1)、術后2 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平變化；④比較三組患者的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及頭痛頭昏等不良反應發生率。

1.4療效標準[7]：疼痛程度采用VAS進行評價，評分為0～10分，其中分為0分(疼痛)、1～3分(輕微疼痛)、4～6分(可影響睡眠的疼痛，但仍可忍受)、7～10分(強烈疼痛并難以忍受，影響正常工作及睡眠)。鎮靜效果采用Ramesy鎮靜評分法進行評定，分為1分(無法安靜的煩躁)、2分(可安靜合作)、3分(嗜睡但可聽從指令)、4分(睡眠狀態)、5分(呼吸出現抑制)、6分(深度睡眠難喚醒)。TNF-α和IL-6水平采用酶聯免疫吸附( ELISA)法對患者靜脈血進行測定，試劑盒選用上海雙贏生物科技有限公司，所有步驟均嚴重按照操作說明書進行。

1.5統計學方法：所有統計學資料都采用SPSS21.0專業統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者術后各時間的疼痛VAS評分比較：患者均完成手術，地佐辛組平均手術時間(75.37±16.35)min，舒芬太尼組平均手術時間(75.84±17.14)min，聯合組平均手術時間(75.74±16.48)min。聯合組患者術后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的VAS評分均顯著低于地佐辛組組和舒芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2三組患者術后各時間的Ramesy鎮靜評分比較:聯合組患者術后2 h和8 h的Ramesy鎮靜評分明顯低于地佐辛組和舒芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)，但三組患者術后12 h、24 h及48 h的Ramesy鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3三組患者在各時間的TNF-α和IL-6水平變化比較:三組患者T0的TNF-α和IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，聯合組患者在T1、T2、T3、T4的TNF-α和IL-6水平均明顯低于地佐辛組和舒芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表1三組患者術后各時間的疼痛VAS評分比較分)

組別例數VAS評分2 h4 h8 h12 h24 h地佐辛組433.12±0.86①3.16±0.92①3.05±1.03①2.97±0.79①2.85±0.83①舒芬太尼組433.07±0.81①3.20±0.87①3.14±0.92①2.88±0.83①2.79±0.87①聯合組431.78±0.451.82±0.441.73±0.511.56±0.411.42±0.38

注：與聯合組比較，①P<0.05

表2三組患者術后各時間的Ramesy鎮靜評分比較分)

組別例數Ramesy鎮靜評分2 h8 h12 h24 h48 h地佐辛組434.37±1.02①3.41±0.86①2.93±0.622.20±0.541.93±0.44舒芬太尼組434.24±0.89①3.27±0.78①2.88±0.652.23±0.491.89±0.47聯合組433.12±0.752.71±0.622.64±0.592.08±0.461.87±0.41

注：與聯合組比較，①P<0.05；三組間12 h、24 h、48 h比較，P>0.05

表3三組患者在各時間的TNF-α和IL-6水平變化比較

指標組別例數T0T1T2T3T4TNF-α地佐辛組4332.73±10.1839.04±9.96①44.67±12.25①40.21±7.54①39.07±8.85①舒芬太尼組4333.05±9.9738.67±10.14①45.12±11.43①39.78±7.71①38.69±9.37①聯合組4332.69±10.1233.58±9.7636.38±8.4435.14±6.8330.86±7.12IL-6地佐辛組4322.48±7.4528.78±8.24①32.65±9.14①28.23±8.56①26.34±7.91①舒芬太尼組4323.02±8.1329.13±8.31①33.10±9.53①29.16±8.23①26.75±7.53①聯合組4322.76±7.7324.08±6.5526.23±8.2723.47±7.2622.62±5.89

注：與聯合組比較，①P<0.05

2.4三組患者的不良反應發生率比較：聯合組患者的惡心嘔吐、皮膚瘙癢及頭痛頭昏等不良反應發生率均明顯低于地佐辛組和舒芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4三組患者的不良反應發生率比較[例(%)]

組別例數惡心、嘔吐皮膚瘙癢呼吸抑制頭昏頭痛A組4312(27.91)①10(23.26)①0(0.00)8(18.60)①B組4310(23.26)①11(25.58)①1(2.33)7(16.28)①C組432(4.65)3(6.98)0(0.00)1(2.33)

注：與C組比較，①P<0.05

3 討論

多項臨床研究已證實，甲狀腺手術是一類中等疼痛手術，患者在術后主要表現為咽喉部的強烈疼痛感，導致患者進食、洗漱及說話等日常活動困難，嚴重影響患者的生活質量[8]。手術作為機體高應激源，從手術切皮開始即可向中樞神經傳導疼痛信號，同時應激還可刺激機體炎性反應，加重疼痛感。甲狀腺手術由于特殊的手術位置和體位，術后疼痛在甲狀腺手術患者中發生率較高。隨著人們對手術質量追求的不斷提升，其逐漸被臨床所重視，有效緩解患者術后疼痛感具有重要的臨床價值[9]。

近年來隨著臨床對術后疼痛的研究不斷深入，術后鎮痛逐漸受到麻醉醫師們的重視。目前用于術后鎮痛常見的藥物包括地佐辛及舒芬太尼等[10]，其中地佐辛是一種強效鎮痛劑，其藥理機制是通過激動κ受體，可起到脊髓鎮痛劑鎮靜作用，且呼吸抑制作用較輕，還可對μ受體產生激動-拮抗雙重作用，有效避免因μ受體激動產生的呼吸抑制、惡心嘔吐及心率減慢等不良反應，安全性較高[11]。目前已證實地佐辛具有鎮痛效果明顯、耐受性良好及不良反應少等優點，在術后鎮痛中也具有一定應用。但單一地佐辛鎮痛常需劑量較大，大劑量可對μ受體具有一定激動作用，導致各種不良反應[12]。舒芬太尼是新型高選擇μ受體激動的阿片類藥物，相比傳統阿片類藥物具有對μ受體更高選擇的激動作用，與μ受體的親和力是芬太尼的10倍，同時作用時間是其2倍，進而有效避免呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應[13]。但隨著兩類鎮痛藥物的廣泛使用，研究發現其用于術后鎮痛常需較大治療劑量，不可避免會引起κ受體激動帶來的各類不良反應。聯合藥物鎮痛是近年來興起的一種鎮痛模式，其主要機制是通過結合使用多種機制不同的鎮痛藥物，結合多種鎮痛機制[14]，使不同鎮痛藥物的效果疊加，且可減少各鎮痛藥物使用量，因此采用聯合藥物鎮痛不僅可提高鎮痛效果，且不良反應較少，是目前臨床鎮痛的發展趨勢。地佐辛和舒芬太尼目前已被證實是可用于術后聯合藥物鎮痛，且可減少治療劑量，不良反應少，是一種具有廣泛前景的新型鎮痛藥物。目前地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛已在婦科手術、骨科手術中得到應用，并證實其顯著的鎮痛效果。但目前用于甲狀腺手術術后鎮痛的研究較少，本研究結果顯示，聯合藥物鎮痛術后24 h內的VAS評分均顯著低于單一用藥組，差異有統計學意義(P<0.05)，且在8 h內的Ramesy鎮靜評分明顯低于單一用藥組，差異有統計學意義(P<0.05)，同時呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應明顯低于單一用藥組，差異有統計學意義(P<0.05)，證實聯合藥物鎮痛在甲狀腺術后的鎮痛效果顯著，且安全性較高，與在骨科手術、婦科手術等報道結果基本一致[15]。且研究還發現，聯合藥物鎮痛患者術后的TNF-α和IL-6水平明顯低于單一用藥組，差異有統計學意義(P<0.05)，TNF-α和IL-6是由單核細胞和巨噬細胞產生的重要細胞因子，可明顯促進炎性反應發生，結果顯示聯合藥物鎮痛可有效抑制這種作用，與目前研究基本一致，但目前具體機制還有待研究。

綜上所述，地佐辛聯合舒芬太尼鎮痛可有效緩解甲狀腺術后的疼痛感，同時減少鎮靜評分，有效預防手術造成的炎性反應，且不良反應少，是一種高效的鎮痛模式，值得在臨床推廣[16-17]。