基于德爾菲法的肱骨近端骨折術后康復安全評價方法的初步探索

余 翔，李 旭，王擁軍

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院骨傷科，上海 200137；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科，上海 200032)

自從1958年AO提出“復位、固定、無創、康復鍛煉”的骨折治療原則以來，康復就始終是骨折治療中密不可分的一部分。但患者情況復雜多變，術中情況各不相同。過度的康復可能導致內固定失敗，保守的康復則可能導致關節粘連。如何在保證安全的前提下縮短康復時間，提高康復效率是一個個體化評價的問題[1]。本研究以肱骨近端骨折術后患者為研究對象，通過德爾菲法(Delphi)制作康復安全評定表，試圖對骨折術后患者的康復安全做出初步評價。

1 資料與方法

1.1制作調查問卷：研究小組通過廣泛參考中外文獻、臨床專業書籍并咨詢相關專家，整理出了與肱骨近端骨折術后康復安全相關的條目共8條，包括：①骨折的粉碎程度;②內固定的穩定性；③肩袖組織的完整性;④年齡;⑤性別;⑥骨密度;⑦術中出血量;⑧中醫證型。以此為基礎形成初始調查問卷，要求被調查的專家對各條目做出三方面的評價：①此條目對于肱骨近端骨折術后康復安全的重要性評價：采用Likert 5級評分法，分值范圍1～5分，很重要5分，重要4分，一般重要3分，不重要2分，很不重要1分；②對此條目涉及的專業知識的熟悉程度：分值范圍1～5分，很熟悉5分，熟悉4分，一般熟悉3分，不熟悉2分，很不熟悉1分；③對此條目重要性打分的主要判斷依據(單選):實踐經驗、理論分析、同行了解或直覺。同時，若專家對各條目有補充意見，也可以用文字說明。

1.2擬定專家名單：共選取15位專家，因為調查問卷涉及手術操作和中醫證型，所以選取標準包括：①長期從事骨傷科工作，臨床經驗豐富，工作年限20年以上；②在中西醫結合醫院工作或者為中西醫結合學會和中醫藥學會委員；③熟悉肱骨近端的解剖、掌握各種手術入路和手術方式，手術操作熟練。

1.3問卷調查流程：采用德爾菲法(Delphi)進行三輪調查。首先將初始調查問卷以E-mail的形式發送給各位專家，并附信說明本研究的背景、目的和意義。收到反饋后，研究小組對第一輪問卷的調查結果進行統計分析，根據分析結果修改問卷條目并形成第二輪調查問卷。再次將問卷發給專家并收集第二輪專家反饋，以此形成第三輪問卷，分析第三輪問卷得到基本一致的專家意見，并形成康復安全評定表。

1.4數據分析方法：用SPSS 22軟件錄入并處理數據。

1.4.1用回收率(H)評價專家的積極性。

1.4.2用權威系數(Cr)評價專家打分的可靠性:Cr由兩方面決定:①專家對條目所涉及的專業知識的熟悉程度(Cs)，分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5個等級，分別對應系數1、0.8、0.6、0.4、0.2;②專家對條目重要性打分的主要判斷依據(Ca)，分為實踐經驗、理論分析、同行了解、直覺4個等級，分別對應系數0.8、0.6、0.4、0.2。計算公式為Cr =(Cs + Ca)/2[2]。

1.4.3用滿分率(K)、等級和(S)、均數不重要百分比(R)評價問卷條目的重要性：K表示本條目獲得的滿分數占總評分數的百分比；表示本條目所得評分的算數平均值；S表示本條目所得分值的總和；R表示本條目獲得的0分數占總評分數的百分比。刪除條目的標準包括：①滿分率<50%;②等級和<50%滿分;③均數<最大賦值均數;④不重要百分比<50%。

1.4.4采用變異系數(Coefficient of Variation，CV)評價各條目的專家意見統一性，用肯德爾系數(Kendall's coefficient of concordance，W)來評價整張調查問卷的意見一致性：CV越低，W越高，說明專家的意見越統一，研究結果越讓人信服。變異系數(CV)的公式為CV=σ / ，σ為指標的標準差， 為指標的均數。采用SPSS計算肯德爾系數(W)。

2 結果

2.1專家積極性：共邀請專家15位，發放調查問卷15份，進行3次共計45份，共收回問卷45份，試卷回收率(H)為100%，>90%表示專家積極性很高，滿足研究開展的基本要求。

2.2專家權威系數：專家的基本情況如下：學歷：本科4人，碩士4人，博士7人；職稱：副教授2人，教授13人；工作年限：>20年者8人，>30年者6人，>40年者1人；碩士研究生導師10人，博導3人，其他2人。三輪調查的Cr分別為0.8275、0.8311和0.8466，可見本研究的專家權威系數較高。

2.3各條目重要性評判結果：第一輪調查中“性別”和“術中出血量”的各項指標不達標，予以剔除(見表1)。第二輪調查中“年齡”的指標不達標，予以剔除(見表2)。第三輪調查中各條目均達標，予以保留，并結束問卷調查(見表3)。

表1第一輪Delphi結果

項目骨折的粉碎程度內固定的穩定性肩袖的完整性年齡性別骨密度術中出血量中醫證型50%滿分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大賦值均數3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值3.00 3.00 3.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 4.00 5.00 3.00 5.00 滿分率%60.00 66.67 40.00 0.00 0.00 6.67 0.00 13.33 等級和68.00 69.00 64.00 38.00 37.00 42.00 31.00 52.00 算術平均值4.53 4.60 4.27 2.53 2.47 2.80 2.07 3.47 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 46.67 53.33 46.67 66.67 13.33 方差0.38 0.37 0.46 1.05 1.05 1.09 0.86 0.78 標準差0.62 0.61 0.68 1.02 1.02 1.05 0.93 0.88 變異系數0.14 0.13 0.16 0.40 0.42 0.37 0.45 0.26

表2第二輪Delphi結果

項目骨折的粉碎程度內固定的穩定性肩袖的完整性年齡骨密度中醫證型50%滿分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大賦值均數3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值4.00 4.00 3.00 1.00 2.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 5.00 5.00 滿分率%53.33 73.33 26.67 0.00 13.33 6.67 等級和68.00 71.00 62.00 37.00 53.00 51.00 算術平均值4.53 4.73 4.13 2.47 3.53 3.40 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 53.33 13.33 13.33 方差0.25 0.20 0.38 1.05 0.78 0.64 標準差0.50 0.44 0.62 1.02 0.88 0.80 變異系數0.11 0.09 0.15 0.42 0.25 0.24

2.4專家意見協調系數：在第三次問卷中，各條目的變異系數均<0.3，表示專家的意見已經基本統一。三次問卷的W分別為0.588、0.544、0.695，說明專家意見的統一性較好。

2.5各條目權重：三次問卷調查結束后，共保留5個條目。采用百分權重法[3]確定各條目權重，權重分別為0.235、0.238、0.205、0.159、0.162，對各條目分別賦值4、4、3、2、2。以此為依據形成康復安全評價表(表4)。手術醫師負責填寫骨折穩定性、固定可靠性和肩袖完整性，中醫醫師負責填寫證型，骨密度根據檢查報告填寫，滿分100分。康復醫師可以參考分值安排相應的康復方案。

表3第三輪Delphi結果

項目骨折的粉碎程度內固定的穩定性肩袖的完整性骨密度中醫證型50%滿分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大賦值均數3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值4.00 4.00 3.00 2.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 5.00 滿分率%66.67 73.33 40.00 0.00 6.67 等級和71.00 72.00 62.00 48.00 49.00 算術平均值4.73 4.80 4.13 3.20 3.27 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 13.33 13.33 方差0.20 0.16 0.52 0.43 0.60 標準差0.44 0.40 0.72 0.65 0.77 變異系數0.09 0.08 0.17 0.20 0.24

表4肱骨近端骨折術后康復安全評價表

項目分值(分)骨折穩定性大/小結節骨折20～25二部分骨折(肱骨干和肱骨頭)16～20三部分骨折(肱骨干,肱骨頭和大/小結節)11～15四部分骨折6～10四部分骨折伴脫位0～5固定可靠性堅強固定20～25術中能被動運動16～20能對抗肢體重力但不宜對抗阻力11～15維持對位,部分骨折塊依靠縫線牽拉固定6～10固定不牢固,需輔助外固定0～5肩袖完整性肩袖完整16～20肩袖損傷,術中縫合修補,能對抗張力11～15肩袖損傷,術中縫合修補,不能對抗張力6～10肩袖損傷或有缺損,術中無法縫合0～5骨密度T>-1 骨量正常11～15-1>T> -2.5 骨量減少6～10T<-2.5 骨質疏松癥0～5中醫證型氣滯血瘀證11～15氣虛血瘀證/氣虛血脫證6～10積瘀化熱證/濕熱內蘊證0～5

3 討論

3.1康復安全評價的重要性：近年來，隨著康復醫學的發展，骨折術后康復越來越受到醫生和患者的重視，同時帶來的是康復并發癥的不斷增多。肱骨近端骨折術后的并發癥主要包括疼痛、螺釘穿出、內固定松動、骨折移位、骨折不愈合、肱骨頭吸收、壞死以及關節粘連[4]，有學者報道其發生率高達32.8%[5]。研究顯示康復措施不當是造成肱骨近端骨折術后內固定失效的重要原因之一[6]。有的患者骨質疏松，內固定不確切，骨折端缺乏穩定支撐，術后卻進行早期的肩關節活動度訓練，造成螺釘松動，骨折移位，內固定失敗(圖1)；有的患者體質虛弱，康復強度卻偏大，造成患肩炎性反應，關節紅腫，屈伸困難(圖2)；也有患者過于保守，患肩長期處于制動狀態，造成關節粘連，關節活動度差(圖3)。因此，如何保證患者能夠接受恰當的康復治療，同時又不會造成影響功能恢復的并發癥，這是目前急需解決的康復安全問題。

圖1 肱骨近端骨折術后螺釘松動，骨折端移位

圖2 肱骨近端骨折術后一年，右肩上舉受限

3.2手術康復一體化促進康復安全： 正確評估患者術后的康復安全等級需要手術醫師和康復醫師的密切配合，即手術康復一體化[7]。國內患者流動性大，同一患者往往到多名醫師處隨訪。后續的醫師為患者制定康復方案只能依據術前、術后的影像學檢查，而無法詳細了解術中所見。對于內固定的穩定性和軟組織的修復程度缺乏直觀的認識，很容易對患者的康復安全等級做出錯誤判斷。因此本研究要求主刀醫師對骨折、內固定和軟組織情況進行打分，以期把盡量準確的信息記錄在評價表上，供后續醫師參考。評價表中骨折的粉碎程度、內固定的可靠性，肩袖組織的完整性均和手術相關；其中前兩者的滿分率在60%以上，等級和62～72分，說明多數專家都認為骨折程度與內固定是影響術后穩定的主要因素；軟組織完整性的等級和也達到了62～64分，說明專家們認為這也是影響穩定的較重要因素。而內固定的植入和軟組織的修補都是可控的因素，取決于手術醫師的精細操作和豐富經驗，這也提示手術的成功是有效康復的基礎。

圖3 肱骨近端骨折術后，活動過度導致肩關節周圍腫痛，活動受限

3.3中醫證型：中醫證型代表了患者某一時間段的病理生理狀態。筆者曾對77例肱骨近端骨折患者進行回顧性分析[8]，記錄患者的肩關節NEER評分并和中醫證型、骨折分型、復位質量等10項因素進行Logistic回歸分析，發現中醫證型和患者術后的康復效果息息相關。在本研究中，筆者根據《四肢創傷骨折早期證候調查表》[9]對患者的證候進行量化后辨證，可以把骨折術后的證型歸納為五種：氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣虛血虧證、積瘀化熱證和濕熱內蘊證。氣滯血瘀屬實證，因外傷和手術傷筋動骨、脈損血瘀；氣虛血瘀和氣虛血虧屬虛證，多為粉碎性骨折的老年患者。年老體衰，五臟皆虛，因外傷和手術兩次打擊，氣血雙虧，郁滯成瘀；積瘀化熱和濕熱內蘊屬熱證，患者術后伴發熱、煩躁或譫妄，常伴有局部或全身感染征象[10]。臨床發現實證患者恢復好，虛證次之，而熱證患者恢復差，因此評分表的分值也逐個降低。

3.4本研究的不足：本研究是對康復安全評價方法的一個初步探索，評價表的制定還比較簡單，只針對骨折的穩定性、內固定的可靠性、軟組織的完整性和全身情況，分8個條目咨詢了專家意見。調查問卷的條目主要來自文獻檢索，鑒于同類研究較少，相關文獻數量不足，還無法總結出確實的二級指標。想要制定更加細致的評價表，需要更深入的臨床研究和文獻支持。如近年來臨床醫師越來越重視肱骨頸內側皮質的完整性與骨折穩定性的關系，陸續有文獻報道肱骨內側皮質支撐可以有效減少肱骨頭高度丟失[11]。還有學者介紹了腓骨植骨增加骨折斷端穩定性的手術經驗[12]。這些都可以在后續的Delphi法中作為二級指標納入調查問卷，使權重計算更準確。

手術與康復相輔相成，手術失敗則康復如無根之木、無源之水，康復錯誤則手術效果無法保證。本研究提出康復安全評價表的目的就是為了在手術醫師和康復醫師之間架設一座橋梁，促進兩個學科的合作與交流，更有效、更安全地為患者服務。