單側雙通道脊柱內窺鏡技術研究進展

王佳鑫，許衛兵*，楊東方，張貴齊

1.大連醫科大學附屬大連市中心醫院脊柱外科，大連 116033

2.中國醫科大學附屬第一醫院骨外科，沈陽 110001

腰椎退行性疾病為臨床常見疾病，對于嚴重的或逐漸加重的神經損傷、持續性疼痛和非手術治療無效的患者需進行外科手術干預。開放性手術是治療腰椎退行性疾病的常用方式，但其較大的醫源性創傷對肌肉和韌帶等解剖組織產生負面影響［1］。脊柱內窺鏡技術是治療腰椎疾病新的技術手段。主流脊柱內窺鏡手術大多通過一個通道進行，2016年，Hwa等［2］開展了一種將脊柱內窺鏡和手術器械分別通過2個相對獨立的通道進行操作的技術，即雙通道下脊柱內窺鏡手術（UBE/BESS）技術。該技術具有內窺鏡及器械可操作角度大、可使用常規手術器械、鏡下視野清晰及對椎旁肌肉損傷小等優點。本文回顧性分析近年UBE/BESS技術相關文獻，總結其臨床應用進展，綜述如下。

1 UBE/BESS技術發展背景

全脊柱內窺鏡下減壓術于20世紀80—90年代逐漸發展起來。1983年，Forst等［3］首次在椎間盤內使用關節鏡，在直視下進行操作，提高了手術的安全性和有效性，為內窺鏡下椎間盤切除術的發展奠定了基礎。1996年，Kambin［4］首次嘗試采用雙側雙通道及單側雙通道術式治療腰椎椎間盤突出癥，然而，術中靜脈出血極大干擾了鏡下神經結構的暴露與識別。同年，De Antoni等［5］對單側雙通道技術進行了改良，使其治療腰椎椎間盤突出癥時鏡下操作更為靈活，但其改良技術出現后仍未引起脊柱外科醫師的重視。

1999年，Yeung等［6］研制出第3代脊柱內窺鏡系統（YESS）技術，術中內窺鏡經椎間“Kambin三角”區［7-8］進入椎間盤，自此，經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）得到較多的應用。但由于某些病變節段解剖結構的特殊性，術者難以經椎間孔順利穿刺定位。2006年，Choi等［9］首次報道經椎間隙入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥，適用于L5/S1節段病變且具有高髂嵴、骶椎腰化及橫突肥大等解剖結構特點的患者。Ruetten等［10］和Komp等［11-12］在臨床實踐中改進上述技術，通過切除椎管后方黃韌帶，工作套管經走行神經根外側進入椎管內，利用神經根和硬膜囊之間的潛在腔隙進行操作，用于治療包括單純側隱窩狹窄及復雜中央椎管狹窄的各類患者。

然而無論采用經椎間孔入路還是經椎板間入路，脊柱內窺鏡手術在現階段大多是通過單一通道進行，通道中要通過光源、沖洗鹽水、可視化探頭和器械。Sairyo等［13］認為，單通道脊柱內窺鏡系統在治療腰椎椎管狹窄癥時手術視野受限、對側減壓困難、對手術醫師操作技術要求較高、對側隱窩狹窄的患者可能減壓不徹底。尤其在患者存在嚴重椎管狹窄或需要雙側側隱窩減壓等情況下限制極大，增加了操作難度［14-15］。于是內窺鏡通道與工作通道分離的雙通道脊柱內窺鏡技術重新回到脊柱醫師的視野。Hwa等［2］于2016年報道經皮雙通道內窺鏡下減壓術；同年Choi等［16］將其命名為雙通道下脊柱內窺鏡手術（BESS）；2017年，Heo等［17］提出了更為準確的名稱——單側雙通道內窺鏡（UBE）技術。本文將其統稱為UBE/BESS技術，其具有術中視野清晰、可使用常規手術器械、操作范圍廣、對側隱窩狹窄減壓良好等優點。作為開放手術和內窺鏡下手術的結合，極大減少各方面限制對手術難度的影響［18］。

2 UBE/BESS技術臨床應用及并發癥

2.1 腰椎椎間盤突出癥

Kim等［15］報道分別采用UBE/BESS技術與顯微鏡下椎間盤切除術（MD）治療單節段腰椎椎間盤突出癥患者，UBE/BESS組術中出血量及住院時間均低于MD組；2組術后并發癥發生率、腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分及MacNab評分優良率相近。Eun等［19］回顧性分析了11例接受UBE/BESS技術治療的單節段腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料，平均手術時間為89.4 min，平均住院時間為4.3 d，患者術后滿意度較高。Choi等［20］報道了采用UBE/BESS技術治療退行性腰椎疾病患者68例，其中單節段腰椎椎間盤突出癥平均手術時間為68.2 min，并發癥發生率為10.3%，術后療效滿意。UBE/BESS技術是對單通道脊柱內窺鏡技術的的改進，獨立的工作通道允許術者操作基本骨科器械，有利于縮短手術時間、提高手術效率。具有與MD相似的減壓效果，且對軟組織破壞較小，術中出血量少，術后恢復期短，圍手術期并發癥發生率低。UBE/BESS技術術中通過同側后方入路可較輕松地摘除脫出髓核，適用于中等或較大的椎間盤突出。對于極外側椎間盤突出和椎間孔狹窄的患者，UBE/BESS技術可通過椎間孔外側入路建立雙通道，摘除較大的脫出髓核或減壓骨性結構，是單通道PETD的有效補充。

2.2 腰椎椎管狹窄癥

對于腰椎椎管狹窄癥伴雙側肢體癥狀的患者，UBE/BESS技術可通過對側入路完成單側椎板切開、雙側椎管減壓。器械從硬膜囊背側進入對側，骨性結構減壓后再將增生肥厚的黃韌帶切除，減壓終點為雙側神經根外緣［21］。Soliman［22］報道對104例接受UBE/BESS技術治療的腰椎椎管狹窄癥患者進行前瞻性研究，平均每節段手術時間和估計出血量分別為62.8 min和60 mL；所有患者平均隨訪28個月，其中6例發生硬膜囊撕裂，療效滿意率為87%。Hwa等［2］報道對58例單節段腰椎椎管狹窄癥患者應用UBE/BESS技術的初步研究，患者平均年齡為63.4歲，平均隨訪13.8個月，平均手術時間為68.9 min；發生相關并發癥8例（13.8%），其中硬膜囊撕裂2例，術后頭痛3例，偶發性腿部麻木2例和硬膜外血腫1例，均經對癥治療后好轉；術后療效滿意率為81%。Torudom等［23］報道了30例采用UBE/BESS技術治療的腰椎椎管狹窄癥患者（單節段25例，雙節段5例），單、雙節段平均手術時間分別為98.3 min和170.4 min，隨訪2年以上，并發癥發生率為6.6%，僅2例神經根暫時性感覺異常，術后腰腿疼痛顯著緩解，療效滿意率為83.3%。Kim等［18］對105例腰椎椎管狹窄癥患者采用UBE/BESS技術進行減壓，患者平均年齡為71.2歲，平均隨訪14個月，平均手術時間為53 min，術后Oswestry功能障礙指數（ODI）及VAS評分均較術前明顯改善，療效滿意率為88%。綜上，UBE/BESS技術可用于治療腰椎椎管狹窄癥，療效良好。傳統的椎管狹窄癥術中椎板廣泛切除、椎旁肌過度剝離及內側小關節切除等，對脊柱后方復合體結構的破壞較大，容易導致術后復發［24-25］，并易造成脊柱不穩［26-28］，增加了患者行二次融合手術的概率［29］。UBE/BESS技術減少了醫源性創傷，術后脊柱生物力學特性維持良好，并發癥發生率較低；其特有的雙工作通道允許術者使用常規手術器械，內窺鏡鏡頭可移動角度較大，減壓效果與范圍與開放手術相近［15］。

2.3 椎間孔狹窄

UBE/BESS技術的最佳手術指征是關節囊突出、小關節半脫位或上關節突增生所致的穩定性椎間孔狹窄，特別適用于PETD難以解決的中央管病變伴雙側孔狹窄［30］。Ahn等［31］報道采用UBE/BESS技術治療椎間孔狹窄11例，椎間盤突出9例，鄰近節段疾病1例；平均手術時間為96.7 min，平均隨訪14.8個月，并發癥發生率為4.8%；術后療效優良率為80.9%。UBE/BESS技術獨立的內窺鏡通道使鏡頭移動范圍相對較廣，有利于觀察椎間孔狹窄區域并行有效減壓。Akbary等［32］采用椎板窗對側入路UBE/BESS技術治療30例單節段椎管狹窄患者，結果顯示小關節保存較好，極大保護了鄰近椎體的穩定性。Kim等［33］報道了31例采用UBE/BESS治療的椎間孔狹窄患者（部分患者合并鄰椎病、退行性腰椎滑脫及椎間盤突出），25例患者療效滿意，優良率為80%，未見并發癥；1例患者術后復發，采用UBE/BESS技術行椎間融合后癥狀改善。該研究比較了術前和術后1年的X線片，分析椎間角、動態椎間角、滑動百分率、滑動動態百分率、滑移角、椎間盤高度指數和椎間孔高度指數之間的統計學關系，結果表明，采用UBE/BESS技術治療的患者術后1年并未發生節段性脊柱不穩。

2.4 腰椎不穩

UBE/BESS技術可用于治療鄰椎不穩需要行椎間融合內固定的患者。目前報道的單側雙通道下脊柱內窺鏡下椎間融合術（ULIF）多采取后側入路，在內窺鏡下完成同側減壓、對側探查及徹底清除終板軟骨，之后于內窺鏡直視下放置融合器，利用雙通道原有切口放置椎弓根螺釘。Heo等［17］報道了69例采用UBE/BESS技術進行單節段椎間融合的患者，其中退行性腰椎滑脫51例，峽部裂伴腰椎滑脫9例，中央椎管狹窄伴不穩定6例，中央椎管狹窄伴椎間孔狹窄3例，術后療效滿意，并發癥發生率為7.2%，其中硬膜撕裂2例，硬膜外血腫3例，均經非手術治療痊愈；研究者沒有報告椎間融合率。Kim等［34］采用UBE/BESS技術對14例患者行椎間融合，其中退行性腰椎滑脫4例，椎弓根峽部裂伴腰椎滑脫2例，中央椎管狹窄伴椎間孔狹窄8例，術后療效滿意，并發癥發生率為14.3%，其中硬膜撕裂1例，L5神經根麻木1例，均采用非手術治療后好轉。目前短期隨訪結果均表明，采用UBE/BESS技術行椎間融合，患者術后癥狀改善，效果良好，但其復發率及腰椎術后生物力學穩定性等指標仍需長期的隨訪研究。

2.5 其他

有學者將UBE/BESS技術應用于頸椎椎間盤突出癥的治療，采用類似于key-hole技術。Wi等［35］報道采用UBE/BESS技術治療頸椎椎間盤軟性突出患者14例，平均隨訪14.8個月，術后ODI及VAS評分較術前顯著下降。該研究初步表明，采用UBE/BESS技術行經皮頸椎后路椎間盤切除術是治療頸椎側方軟性椎間盤突出和椎間孔狹窄的一種很好的新方法。

UBE/BESS用于治療上述臨床疾病時，硬膜撕裂通常是主要并發癥。因此，在切除韌帶之前，必須仔細、柔和地鈍性分離硬膜囊與韌帶的粘連處。硬膜囊輕度撕裂患者術后可給予補液、預防感染等對癥治療；撕裂較大者可于鏡下縫合硬膜囊，但操作難度較高。由于長時間的鹽水沖洗壓力，輕癱和肢體感覺障礙也是可能的并發癥［2］，其他如切口延遲愈合、硬膜外血腫、頭痛和頸部疼痛等，較為罕見［36］，可對癥行非手術治療。

3 總結與展望

UBE/BESS技術是新興的脊柱內窺鏡技術，具有以下優點。①獨立的內窺鏡和器械通道，增大了鏡頭和手術器械的移動角度與空間范圍，術中視野清晰；②允許使用關節鏡和常規脊柱手術器械，操作方便；③對椎旁肌破壞較小，無需過度剝離多裂肌，術后能較好維持脊柱和運動系統穩定性［16，37］。

UBE/BESS技術通常適用于PETD難以解決的病變，包括中央型椎管狹窄伴雙側側隱窩狹窄、腰椎神經根管狹窄及中等至較大的椎間盤突出。UBE/BESS技術不適用于椎間孔狹窄嚴重伴椎間盤間隙塌陷的患者，減壓時易損傷出行神經根；同時單純減壓不適用于脊柱不穩的患者，還需行椎間融合內固定。

Choi等［38］最近的一項研究比較了UBE/BESS技術等4種手術方法治療退行性腰椎疾病，結果證實UBE/BESS技術是一種可行的腰椎手術選擇。然而，現有研究僅限于小隊列研究和短期隨訪，還需進一步開展大型隊列前瞻性研究和長期隨訪，以評估UBE/BESS技術的相對利弊。相信UBE/BESS技術會為脊柱內窺鏡技術開創一個新紀元。