基于ERAS 理念在日間膝關節前交叉韌帶重建微創手術護理中的應用

劉亞萍，鄭青青，嵇 武

0 引 言

近年來，日間手術作為一種全新的醫療服務模式，以其高效率、最大限度降低醫療費用、維護和滿足醫患雙方利益等特點，在國內受到廣泛關注和快速發展［1］。日間手術為入院前完成術前檢查及麻醉評估，再預約手術時間，當日入院、當日手術、24 h內出院。本研究通過對膝關節前交叉韌帶重建患者的圍手術期護理融入加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）理念，規范手術管理措施，實現外科術后充分鎮痛、早期活動以及促進器官功能恢復，從而減少術后并發癥，提供短、平、快的醫療服務［2］。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2019年7月行膝關節前交叉韌帶重建手術患者128例為研究對象，以2018年6月開展加速康復外科理念護理為時間截點，將2017年6月至2018年5月的60例設為對照組，2018年6月至2019年7月的68例設為觀察組，對照組采用常規圍手術期護理模式，觀察組采用加速康復外科理念模式。對照組男41例，女19例；年齡23～65歲，平均年齡（41.31±11.32）歲；平均病程（4.68±3.85）年；觀察組男38例，女30例；平均年齡（48.21±16.61）歲；平均病程（4.73±3.62）年；2組患者年齡、性別、病程和發病部位等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①需要接受膝關節前交叉韌帶重建微創手術患者；年齡16～65 歲；②意識清楚，能夠正確閱讀文字或回答問題；③能完整理解醫護醫囑內容，且知情同意自愿配合本研究；④術前可部分完成患肢直抬腿，可于患肢不負重狀態下行走；⑤無重要器官功能障礙及存在手術禁忌證者。排除標準：①入院時即伴有嚴重的肝腎功能不全，心力衰竭或休克患者；②術前合并有下肢肌力障礙的基礎疾病；③術后合并出血、感染等并發癥者。本研究經醫院倫理委員會批準（2017NZKY-012-02）。

1.2 方法對照組采用常規圍手術期護理模式。術前禁食12 h，禁飲4 h；完善術前準備，指導患者床上排便；術后按需鎮痛，幫助患者按摩健側肢體教導患者床上自行鍛煉；術后禁食禁飲6 h；根據患者術后的病癥變化進行特定護理，密切觀察患者生命體征和切口情況，保持清潔、干燥等。觀察組在常規護理基礎上增加快速康復護理。成立由外科醫師、麻醉師、護士、康復醫師以及患者共同參加的快速康復小組。

1.2.1 術前護理術前心理干預，減少患者焦慮、擔憂和恐懼。制定合理專業的臨床護理，通過日間手術微信公眾號、網站、視頻、短信通知等建設多元化日間宣教平臺，多元化提供膝關節鏡宣教，促進醫患交流溝通［3］。不同階段實施分階段的教育和康復指導，術前評估、術前準備、術中優化、術后早期鍛煉等，告知疾病診斷和預后，出現的問題和解決辦法。預約手術日給予患者講解快速康復理念及技術并觀看相關視頻，讓患者認識到術后早期進行鍛煉的優勢所在，術前戒煙、戒酒4周［4-5］，體能鍛煉有6 min 行走距離試驗［6］，進行術前呼吸功能、心功能儲備鍛煉。術前不嚴格禁食、麻醉前6 h 允許進食固體食物，術前2 h 口服溫糖水，避免患者因極度口渴、饑餓造成術前焦慮應激，加劇手術風險。

1.2.2 術后護理手術當日康復醫師及責任護士指導患者康復訓練，使用傾斜枕抬高患肢，彈力繃帶加壓固定，局部冰敷，指導患者學會佩戴支具和使用雙拐，在膝關節完全伸直位固定。建立術后無痛管理模式，提高患者對疼痛自評法［7］，實施超前鎮痛，采用PCA 和非阿片藥物等手段對患者實施鎮痛，在實現鎮痛的基礎上還能夠降低應激現象的發生率，對患者早期活動及鍛煉可起到促進作用［8］；術后2 h 飲水無礙后，予醫用食品乳清蛋白粉10 g+200 mL水口服。

1.2.3 出院后實施早“落地”計劃術后24 h 在佩戴支具情況下扶雙拐患膝伸直位固定部分負重行走，盡快恢復生活能力，盡量縮短住院時間；按需給予康復和鍛煉指導。術后提倡早期進食、下床活動的有效方式［9］，防止患者出現下肢深靜脈血栓；術后第2日根據病情逐漸加大鍛煉量。出院后第1 天、第3 天，進行電話隨訪，了解患者疾病康復情況及對日間手術管理中心的滿意度；出院第7 天開始進行微信訪視，第2周、4周、8周，進行門診回訪。回訪中查看患者患肢活動情況，是否符合制定的功能鍛煉計劃實施，并達到所要求的效果，在康復訓練上要加強追蹤，并督導并及時登記。

1.3 評價指標患者術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后下床時間、平均住院費用、平均住院時間；患者術后并發癥、再次入院率以及患者滿意度。

1.4 統計學分析采用SPSS 16.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后疼痛程度比較觀察組患者術后2、4、6、8、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者手術相關指標比較觀察組患者下床時間、住院時間、住院費用較對照組有明顯優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者術后不良反應、再次入院率及滿意度比較2 組患者手術并發癥及滿意度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組再次入院率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 入組患者術后VAS評分比較（±s，分）

表1 入組患者術后VAS評分比較（±s，分）

與對照組比較，*P<0.05

表2 入組患者手術指標比較（±s）

表2 入組患者手術指標比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05

表3 入患者術后并發癥發生率、再入院率及滿意度比較

3 討 論

日間手術概念最早于1909年由英國兒外科醫生James Nicoll 提出，近20年來，日間手術在全世界發展迅速［10］。日間手術的可行性在于采取了全新的醫療流程，為患者提供一站式服務模式。本研究在加速康復外科理念的指導下，從術前預康復、術后早期康復及術后隨訪處理來進行干預。

3.1 術前預康復①疾病干預：早期干預異常體征，如高血壓、糖尿病及心血管等疾病，設定血壓、血糖監測記錄本，篩查可能使手術延期的疾病。②營養干預：嚴重的營養不良是手術并發癥、死亡率、住院時間和住院費用獨立危險因素［11］。術前給予高蛋白飲食，改善術前飲食習慣及適當的飲食平衡選擇。③運動干預：指導患者有氧運動，如快走、慢跑、游泳和騎自行車，抗阻訓練為阻力帶訓練，應從低強度運動開始，隨著患者運動能力增加。

3.2 術后早期康復本研究中護理人員在ERAS理念下制定了術后早期康復計劃：長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險，還可能產生如尿儲留、腸麻痹、肌肉廢用性萎縮及肺通氣量下降等不良影響［12］。術后麻醉恢復后即指導患者早期活動，踝泵練習，用最大的力度向上勾腳尖5 s后向下踩5 s，每天500～1000 次。直腿抬高練習，術后第1 天將患肢抬起與床成30°，30 次/d，每次持續到力竭。患膝用支具固定于伸直位4周，4周后開始膝關節活動訓練，要求屈曲達到60°，8周后達到90°，每次膝關節訓練后進行冰敷膝關節周圍20 min，12周去除支具進行騎自行車訓練等。

3.3 術后隨訪由于日間手術的特殊性，患者住院時間極大縮短，增加了患者出院后的不安全感，護理團隊可通過電話隨訪，減少手術患者心理和生理創傷，促進患者術后早日康復［13］。隨訪護士在患者出院后的第1天、第3天和第7天針對專科疾病術后護理的差異性予以個性化指導，及時發現患者出院后并發癥，提供治療和康復指導方案。

綜上所述，加速康復外科理念模式患者減輕了術后疼痛、縮短了首次下床時間，減少了術后并發癥、再次入院率、住院時間及住院費用，同時也提高了患者滿意度，具有明顯的經濟效益和社會效益，值得推廣使用。