糖尿病患者心外膜脂肪厚度與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性分析

曹 媛，姥 義

0 引 言

心血管疾病是糖尿病患者死亡最常見原因。而糖尿病血管病變的基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性、系統(tǒng)性的大中型動(dòng)脈多因素炎癥性疾病，無癥狀期長。動(dòng)脈粥樣硬化作為亞臨床狀態(tài)逐漸發(fā)展，最終臨床表現(xiàn)為缺血性心臟病、腦血管病或外周動(dòng)脈疾病［1］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）反映了動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)內(nèi)膜層彌漫性增厚，并已被證實(shí)是亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病的替代測量方法［2］。心外膜脂肪（epicardial fat，EF）是一種代謝活躍的脂肪組織，近年來被認(rèn)為是心血管疾病危險(xiǎn)因素［3］。以往研究指出，心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EFT）可通過超聲心動(dòng)圖測量［4］。超聲心動(dòng)圖評(píng)估EFT 是無創(chuàng)和廉價(jià)的，但是EFT 和CIMT 的關(guān)系仍不明確。因而本研究目的是評(píng)估2 型糖尿病患者EFT 與CIMT的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2019年7月在我院就診的38例2 型糖尿病患者為研究對(duì)象（糖尿病組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯心血管疾病；②血管重建史；③外周動(dòng)脈疾病；④妊娠期糖尿病；⑤肝腎功能不全者。另同時(shí)期招募30例年齡和性別匹配的健康對(duì)照者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)號(hào)：2018-01-005），所有研究對(duì)象或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測所有研究對(duì)象入院后空腹12 h后抽取靜脈血，通過醫(yī)院全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫爾特，AU5800），檢測所有研究對(duì)象的糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇等。采用穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)。

1.3 CIMT 檢測由臨床診斷經(jīng)驗(yàn)豐富同一B超醫(yī)師使用同一頸動(dòng)脈超聲（上海通用電器GE，vivid E9）檢測，以頸動(dòng)脈管腔-內(nèi)膜界面前緣至中層-外膜膜界面前緣的垂直距離做為CIMT。所有研究對(duì)象進(jìn)行雙側(cè)測量，并用3個(gè)測量值平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 EFT 檢測所有研究對(duì)象均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（上海通用電器，vivid E9）檢測，行左側(cè)臥位檢查。EFT 測量方法：分別在胸骨旁長軸切面測量右室前壁心外膜脂肪厚度；大血管短軸切面測量右室游離壁心外膜脂肪厚度；心尖四腔心切面右室游離壁心外膜和心尖脂肪厚度；取最大者為心外膜脂肪厚度。用3個(gè)心臟周期的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。雙變量相關(guān)分析用于評(píng)估EFT、CIMT 和其他變量之間的相關(guān)性。多元線性回歸分析明確EFT 的預(yù)測因子。根據(jù)2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓指南［5］，將CIMT≥0.9 mm 作為亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化，根據(jù)CIMT將糖尿病組患者分組，CIMT≥0.9 mm 患者被認(rèn)為具有動(dòng)脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn)，然后繪制ROC 曲線，分析計(jì)算EFT截點(diǎn)值。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本特征2 組年齡、性別、吸煙、胰島素和總膽固醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，糖尿病組患者血脂紊亂、體重指數(shù)、HbAlc、胰島素抵抗指數(shù)、低密度脂蛋白、三酰甘油、收縮壓和舒張壓顯著高于對(duì)照組（P<0.01），而高密度脂蛋白水平顯著降低（P<0.01）；糖尿病組患者CIMT和EFT均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。

表1 糖尿病組和對(duì)照組一般特征比較

2.2 EFT 和CIMT 與臨床變量的雙變量相關(guān)分析在雙變量相關(guān)分析中，EFT與CIMT呈顯著正相關(guān)（r=0.573，P<0.001）。EFT與體重指數(shù)、病程、空腹血糖、HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白和收縮壓存在顯著相關(guān)性（P<0.05），而EFT 與年齡、胰島素、舒張壓和高密度脂蛋白無相關(guān)性（P>0.05）。CIMT 與體重指數(shù)、病程、空腹血糖、HbA1c、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、三酰甘油和收縮壓呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 糖尿病組患者CIMT和EFT與臨床變量的相關(guān)性分析

2.3 線性回歸分析逐步線性回歸分析表明，CIMT、病程、三酰甘油和體重指數(shù)是EFT 獨(dú)立預(yù)測因子，其中CIMT 是最重要預(yù)測因子（β=0.384，t=4.059，P<0.001），見表3。

表3 逐步線性回歸分析預(yù)測糖尿病患者EFT的相關(guān)因子

2.4 ROC 曲線分析曲線下面積為0.687（95%CI：0.536～0.837，P<0.05），見圖1。高風(fēng)險(xiǎn)EFT 截點(diǎn)值為6.1 mm，敏感性為71.4%，特異性為72.3%。

圖1 ROC曲線分析EFT值高風(fēng)險(xiǎn)截點(diǎn)

3 討 論

EF是靠近心肌的組織，具有特殊的代謝、生熱和機(jī)械功能。EF作為局部內(nèi)分泌腺，是不同細(xì)胞因子和激素的主要來源。此外，EF還可通過旁分泌和血管分泌機(jī)制調(diào)節(jié)心血管生理。有研究報(bào)道，EF是心肌細(xì)胞一種重要的能量貯存器［6］。EF富含飽和脂肪酸，與其他內(nèi)臟脂肪組織相比，其釋放和吸收自由脂肪酸能力最強(qiáng)。與其他脂肪組織一樣，EF也是抗炎和促炎脂肪細(xì)胞因子的來源，包括淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞［7］。脂聯(lián)素也在EF 中表達(dá)，具有抗糖尿病、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化和抗炎特性，并增加胰島素敏感性［8］。一般認(rèn)為，EF 是內(nèi)臟脂肪組織貯存的重要標(biāo)志物，可以作為預(yù)測代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［9］。研究表明，無論是健康人群還是心血管疾病危險(xiǎn)因素人群，EF 與冠心病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［10］。而CIMT是動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。因而，本研究主要評(píng)估2型糖尿病患者EFT是否與CIMT相關(guān)。

本研究采用超聲心動(dòng)圖測量2組研究對(duì)象收縮末期右心室游離壁ETF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者EFT明顯高于對(duì)照組；結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中EFT 與CIMT 呈顯著正相關(guān)。本研究也表明，EFT 還與病程、HbA1c、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)和血脂顯著相關(guān)，這與以往研究相一致［11］。有研究表明，超聲心動(dòng)圖EFT 與CIMT 相關(guān)性比其他代謝綜合征危險(xiǎn)因素更為特殊［12］。有研究報(bào)道，超聲心動(dòng)圖EFT可反映頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化存在及嚴(yán)重程度［13］。本研究中EFT 與病程和CIMT 之間呈顯著正相關(guān)，這與Sengul 等［12］發(fā)現(xiàn)相似。有研究采用MRI 或CT 評(píng)估EF，發(fā)現(xiàn)EFT 是無癥狀2 型糖尿病患者心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。本研究結(jié)果支持上述發(fā)現(xiàn)，并指出EFT 可以作為頸動(dòng)脈亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志物。實(shí)際上，較高EF與不穩(wěn)定非鈣化冠狀動(dòng)脈斑塊有關(guān)，后者是最危險(xiǎn)的斑塊類型。除了與CIMT 的關(guān)聯(lián)之外，在動(dòng)脈粥樣硬化的高風(fēng)險(xiǎn)成人和肥胖兒童中，EFT 還與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的其他標(biāo)志物相關(guān)，包括apoB/apoA-1和總膽固醇/高密度脂蛋白［15］。以往研究報(bào)道了EFT 增加與男性糖尿病患病率獨(dú)立相關(guān)［16］。此外，Meta 分析評(píng)價(jià)了EF 與代謝綜合征指數(shù)之間的關(guān)系，并指出EF與體重指數(shù)獨(dú)立相關(guān)［17］。

總之，本研究表明，2 型糖尿病患者EFT 增加，EFT 與CIMT 顯著正相關(guān)，因而超聲心動(dòng)圖測量EFT是評(píng)估2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)。下一步需要更大的樣本量來闡明EF 在糖尿病患者中的臨床意義。