玻璃體手術對老年糖尿病增生性視網膜病變合并黃斑變性臨床療效和長期預后的影響

徐　浩　白寧艷　周　杰　呂　鵬　李治清　牟　潔　顏學梅　楊　豪

(黔西南州人民醫院眼科，貴州　興義　562400)

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玻璃體手術對老年糖尿病增生性視網膜病變合并黃斑變性臨床療效和長期預后的影響

徐浩白寧艷周杰呂鵬李治清牟潔顏學梅楊豪

(黔西南州人民醫院眼科，貴州興義562400)

〔摘要〕目的探討老年糖尿病增生性視網膜病變合并黃斑變性行的床療效和長期預后情況。方法回顧性分析行玻璃體手術的老年糖尿病增生性視網膜病變合并黃斑變性患者120例(240眼)的住院病歷資料，所有患者的治療方法均采用傳統的玻璃體手術治療，并且所有納入的患者均在術后堅持長期隨訪36個月，觀察納入患者的術后臨床療效及長期預后情況，并對治療的長期預后的危險因素進行分析。結果術前、術后1 w及第36個月隨訪時視力進行比較，視力水平呈上升趨勢，83.3%的患者至隨訪36個月的時候視力有不同程度提高，三個時間點差異具有統計學意義(P<0.05)；患者眼壓術后1 d、術后1 w與術前相比差別顯著(P<0.05)；術后1 w、隨訪36個月時眼壓和術后1 d眼壓比較差異顯著(P<0.05)；糖尿病病程、尿酮體、血肌酐是糖尿病視網膜病合并黃斑變性的主要危險因素。結論玻璃體切除術治療老年糖尿病增生性視網膜病合并黃斑變性療效顯著，其中糖尿病病程、尿酮體、血肌酐是影響視力長期預后的最重要因素。

〔關鍵詞〕糖尿病視網膜病變；黃斑變性；玻璃體手術；預后

第一作者：徐浩(1975-)，男，副主任醫師，主要從事眼底病研究。

增生性糖尿病視網膜病變(PDR)是老年常見病，常常還伴隨發生老年性黃斑變性，該病缺少有效的針對性的治療方法，往往導致不可逆的視功能萎縮甚至導致失明，因此成為目前最為棘手的致盲性眼部疾病之一〔1〕。現針對老年PDR最有效且臨床運用最多的方法就是經睫狀體玻璃體切割手術，該手術可以提高患者的眼部視力，但是在合并黃斑變性的同時其治療效果及遠期療效如何〔2〕。本研究觀察玻璃體手術治療老年PDR的療效及其預后。

1資料與方法

1.1一般情況回顧性收集2009年10月至2011年10月，在我院眼科中心行玻璃體手術的老年PDR黃斑變性患者120例(240眼)，男60例(120眼)；女60例(120眼)，隨訪時間36〔平均(30.5±10.5)〕個月，兩組一般資料之間具有可比性，無統計學差異(P>0.05)。

1.2手術方法〔3〕所有納入研究的患者均是由我院眼科的副高以上醫生進行操作，使用的器械包括：美國博士倫公司MILLENNIUM玻璃體切割手術系統、常規顯微手術器械。手術操作步驟：于手術前1 h準備散瞳，眼球表面進行麻醉以及對眼球后進行手術的麻醉，采用的手術術式是標準三通道經睫狀體扁平部后部玻璃體切割術，術中盡量剝離和完全切除所有的玻璃體組織，尤其是存在于玻璃體后面的皮質部分。清除視網膜表面的纖維增殖物和無用的血管膜；如果發生了視網膜的出血，通過升壓止血法進行手術間期止血，必要時采用電凝止血；同時采用視網膜光凝術，間質清晰后進行眼內電凝止血；對黃斑區存在玻璃體視網膜牽拉的患者均行視網膜內界膜剝除；根據是否存在視網裂孔以及大小位置、眼球容積等因素給予不同的玻璃體腔的填充；最后進行手術縫合，給予局部使用抗生素預防感染。

1.3觀察指標于治療手術治療前、治療后1 w、治療后36個月檢查并記錄最佳的矯正視力。分別于術前、術后1 d、1 w、36個月非接觸眼壓計進行眼壓檢查。眼底鏡檢查患者的眼底情況。對所有影響手術療效的危險因素進行分析。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件對數據的組間比較行t及χ2檢驗。

2結果

2.1視力結果與術前視力水平(0.063±0.030)術后1 d、1 w及36個月患者的視力均明顯改差(0.087±0.039、0.096±0.065、0.256±0.078)且隨時間延長、患者視力改善明顯。

2.2手術前后眼底鏡檢查結果術前、1 d、1 w，36個月患者的眼底情況改善顯著，術前眼底鏡檢查顯示：視網膜內微血管病變，棉絨斑明顯增多，可見大范圍出血點或出血斑，手術后36個月眼底鏡檢查顯示：熒光血管造影顯示大范圍無灌注區黃斑中心凹反射出現，玻璃膜疣、色素沉著減少，見圖1。

圖1　手術前后眼底鏡檢查結果

2.3術后視力改善的危險因素采集不同患者影響手術療效可能的危險因素進行分析，其中包括性別、年齡、糖尿病病史、家族史、血糖、體重指數、尿素氮、血肌酐、尿蛋白、尿糖、尿酮體、PDR的分期、其他慢性病高血壓、冠心病、動脈硬化等個體化情況，進行Logistic回歸分析，最終，入選3個變量分別為糖尿病病程、尿酮體、血肌酐，見表1。

表1　手術病例術后視力改善情況的多因素回歸分析

2.4眼壓情況與術前眼壓水平〔(15.8±0.698)mmHg〕比較，術后1 d、眼壓明顯增高〔(21.1369±1.896)mmHg〕(P<0.05)，術后1 w眼壓開始下降〔(19.853±1.236)mmHg〕，但仍高于術前(P<0.05),術后36個月眼壓〔(14.456±0.695)mmHg〕與術前無明顯差異(P>0.05)。

2.5術中及術后并發癥情況術后并發癥：黃斑水腫1例，玻璃體再次出血1例，后發性白內障3例，新生血管青光眼1例；手術中發生醫源性裂孔1例。

3討論

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病最常見的并發癥之一。糖尿病對視網膜的危險性與病程長短及血糖控制的程度密切相關〔4〕。有研究統計5年內的DR的發生率高達25%以上，10年后的DR的發生率可以達到50%，20年的超長病程的研究統計80%的患者會出現視網膜的病變，雖然現在全球范圍內對控制血糖，防止并發癥上面采取了很多方案和措施，但是DR的致盲率仍然未見明顯的降低〔5〕。另外隨著全球老齡化，年齡相關的黃斑變性發病率逐年提升了，該病也是影響患者生活質量甚至致盲的主要疾病，在糖尿病患者中也是常見的并發癥，臨床中以非滲出型多見，該型的黃斑變性早期主要以視網膜色素上皮的退變為主要臨床表現，晚期的時候視網膜病變會加重，主要表現為玻璃體膜的增生增厚，地圖狀的色素上皮的萎縮，功能性的下降，金箔外觀，視力減退，還有絕對的盲點出現，嚴重影響著老年患者的生活〔6〕。DR合并黃斑變性的高發病率和高致盲率的特點，使該病嚴重威脅著糖尿病患者的生存質量，給家庭和國家帶來了巨大的經濟負擔〔7〕。

由于目前對老年PDR的發病機制還不清楚，但是從病因方面研究發現黃斑水腫、玻璃體難以吸收的大量積血、失用性的血管增生將造成視網膜脫離，這三方面是導致失明的主要原因〔8〕。目前來說對于DR合并黃斑變性的治療常用的方法主要是通過單純的玻璃體的切除術，或者是聯合廣泛的視網膜光凝術清楚由于老年增生性視網膜病變引起的玻璃體的積血以及纖維血管膜增生產生的多余支架組織，同時可以松解玻璃體對視網膜的牽引〔9〕。現在在聯合治療方面的治療也廣泛被開展，如玻璃體切割聯合內界膜的剝除術、玻璃體切割聯合超聲乳化、微創的玻璃體切割術、玻璃體切割聯合藥物治療等手術方法應用也是臨床上目前常用的治療方法〔10,11〕。由于DR和黃斑病變常同時存在，兩者可以相互作用加重視力的嚴重程度，目前該病的發病率呈不斷上升，因此臨床中運用手術治療是我們面臨的共同的治療問題〔12〕。玻璃體切割術目前是治療該病最有效的治療方法，可以及時清除積血，去除玻璃體腔的增生物，切除增生的纖維膜，解除一些條索狀的牽拉，使玻璃體恢復最佳狀態，同時可以幫助視網膜恢復功能，提高患者的視力〔13〕。近年來伴隨著科技的發展，新技術的不斷涌現，手術技術不斷成熟，近期療效也顯著，但是長期效果相關報道的研究較少〔14〕。本研究結果提示行玻璃體手術可有效改善老年PDR合并黃斑變性患者視力，療效確切，長期療效明顯，值得臨床推廣。

4參考文獻

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〔2014-04-10修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R589

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6392-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.035