兒童早期預警評分的分級護理在降低住院患兒護理風險的作用*

石云霞，朱亭立，馮曉艷，林嘉，謝珺

（南京醫科大學附屬無錫兒童醫院，江蘇無錫，214000）

內科住院患兒由于年齡小，不能正確表達自我感受，且病種繁雜變化迅速，潛在護理風險較大［1］。低年資護士若對患兒的病情評估憑借的是主觀臨床經驗，缺乏客觀、科學的依據，對患兒病情的判斷易出現失誤，引起護理風險事件，同時也會影響患兒及其家屬滿意度，甚至導致護患糾紛事件［2-3］。住院患兒護理風險事件發生率為73.29%，患兒家屬滿意率僅有81.00%［4］。國外廣泛認可的Brigton 的兒童早期預警評分［5］（pediatric early warning score，PEWS）結合患兒特點，對其呼吸、意識、循環狀態進行評估，能夠快速、有效地對患兒病情變化進行早期預警的判斷，是目前國內多家醫院的兒科護理住院患兒的病情評估工具［6-9］。Brigton PEWS 評分系統操作簡便、快速，但生理指標缺乏一致的正常值波動范圍，不同年齡段患兒心率、呼吸頻率與正常參考值相差甚遠，影響截斷值的選擇，且指標較少，一定程度上影響其評價的準確性。因此，本研究采用愛爾蘭PEWS 評分表［10］，其細化呼吸、循環系統指標，同時量化測量指標的正常值波動范圍，提高護士識別患兒病情變化的能力，可操作性強，但并未在國內應用。本院根據《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》及《江蘇省實施醫院護士崗位管理的指導意見》［11］，將臨床護理崗位分為N1～N5 級。為合理分配護理資源，減少低年資護士對患兒病情變化判斷的失誤率，本研究采用改良PEWS 與護理能級結合的分級護理模式對內科住院患兒進行風險管理，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—6月在無錫市兒童醫院內科住院的1542 例患兒設為對照組，其中男894 例，女648 例。年齡1～14 歲，平均（8.06±2.48）歲。科室：心內科/感染科121 例，消化內科/腎內科324 例，神經內科/血液科487 例，內分泌科/呼吸內科610例。將2019年7月—12月無錫市兒童醫院內科住院的1775 例患兒設為試驗組，其中男976 例，女799例。年齡1～13 歲，平均（8.01±2.35）歲。科室：心內科/感染科138 例，消化內科/腎內科426 例，神經內科/血液科623 例，內分泌科/呼吸內科588 例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：年齡29d～14 歲的患兒；知情同意。排除標準：新生兒；患兒監護人要求轉院或放棄治療；拒絕參與本次研究，因各種原因中途退出或中途死亡者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患兒根據醫囑進行相應治療，采用常規基礎護理和專科護理。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 PEWS的改良 Brigton PEWS評分［6］是 常用的較為簡單易操作的評分系統，包括呼吸系統、循環系統及神經系統3 個方面，不依賴年齡分類，操作較為簡單，且可重復性好，在不同操作者間有很好可重復性［12］。但在實際運用時發現不同年齡段相差較遠［13］，如新生兒正常心率范圍100～150次/min，正常呼吸頻率40～60 次/min，而學齡前期的兒童心率正常參考范圍80～100 次/min，正常呼吸頻率20～30 次/min，若按統一標準進行Brigton PEWS 評分，不同年齡段的患兒評分的誤差會經常出現，直接影響醫護人員對患兒病情的判斷，引起護理風險事件。

改良PEWS［10］較Brigton PEWS 評分［5］基礎上通過標準化測量 （如呼吸頻率在30～60 次/分的為0分），指標正常值的波動范圍，并細化呼吸系統、循環系統及神經系統，主要包括呼吸頻率、呼吸做功、氧療、SPO2、心率、毛細血管再充盈時間（carpillary refill time，RT）、血壓和意識狀態8 個生理指標，針對性強。其采用特定年齡段的兒科觀察圖表彌補了其缺乏一致的正常值范圍不足，同時細化呼吸、循環系統測量指標，新增了SPO2和血壓指標來提高識別患兒病情嚴重程度的準確性，具體見表1，不同維度評分總和作為住院患兒的評分值，總分為0～21 分，分值越高，住院患兒的病情越嚴重。

本研究中將2019年1月—6月患兒住院時首次收集的臨床資料作為樣本，并進行改良PEWS 評分。采用接受者操作特性曲線確定識別患兒病情危重程度的最佳截斷值，劃分不同區間，并由專家小組（主任護師1 名，副主任護師2 名，副主任醫師2名）評審后作為分級護理依據。區間劃分如下：患兒評分在0～2 分區間，病情輕度（截斷值2.5 分，敏感度0.902，特異度0.939，Youden 值最高0.841）；評分3～5 分，病情中度（截斷值5.5 分，敏感度0.735，特異度0.953，Youden 值最高0.688）；評分6 分，病情高度；評分≥7 分，需轉入PICU（截斷值6.5 分，敏感度0.811，特異度0.921，Youden 值最高0.732）。

1.3.2.2 改良PEWS 的評分 本院每個樓層2 名責任組長，每天至少1 名責任組長在崗；護士交接時有文檔管理，對特殊問題有記錄，另外PEWS 評分可重復性好，在不同操作者間有很好可重復性。護理人員排班共3 個班次。交接班時由責任組長例行PEWS 評分，根據患兒評分結果決定當日各床位的責任護士； 若患兒發生病情變化則由責任組長根據評分結果更換相應能級的責任護士； 非交接班時間若患兒病情發生變化則由責任組長根據評分結果更換相應能級的責任護士。各能級責任護士在護理過程中，采用PEWS 評分表完成對患兒病情嚴重程度的評估，具體評分方法如下：①入院0.5h 內，由責任組長進行首次評分，其后每4h 由責任護士復評1 次，連續24h 評0～1 分停止評分；②患兒評分2 分，每2～4h 由責任護士復評1 次；③患兒單項評3 分或4～6 分，每0.5～1h 由責任護士復評1 次；④實施醫療處理后，由責任護士半小時復評1 次；⑤病情變化（或≥7 分）時，由責任護士隨時復評。

表1 改良兒童早期預警評分系統

1.3.2.3 PEWS 系統的分級護理的實施 責任組長根據患兒評分變化，采取分級護理管理方法，并及時與醫護團隊溝通，以做出決策、治療及護理措施。具體分級管理措施如下。①N1 級護士負責評分0～2 分區間患兒，無需特殊處理，按護理級別巡視；②N2 級護士負責評分3～5 分區間患兒，通知責任組長給予相應的護理指導，每2h 巡視患兒1 次；③N3 級護士負責評分為6 分或單項分3 分患兒，值班醫生、責任組長15min 之內查看患兒情況，初步處理，如增加吸氧濃度、對癥用藥等，每小時巡視患兒1 次；④N4 級及以上護士負責評分大于等于7 分患兒，值班醫生、責任組長5min 之內查看患兒情況，積極處理，備好搶救藥品、物品，必要時通知上級醫師、護士長參與搶救，增派護理人員，每30nin 巡視患兒1 次，如復評結果仍無改善，醫療小組討論修訂治療方案或轉PICU 進一步治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 護理風險事件發生率 護理風險是指患兒護理過程中有可能發生的不安全事件，主要包括意外拔管、跌倒/墜床、壓瘡（紅臀）和用藥失誤等。以同一患兒的首次發生例次計算。

1.4.2 護理滿意度指標 采用由本院護理專家根據本院情況共同制訂的護理質量滿意度調查表統計護理滿意度指標。其中選取工作態度、護理效率、護患關系、技術操作和整體護理質量5 個分問卷項目進行評價，每個指標有“0～100 分”“不做評價0 分”“不清楚0 分”和“未接觸0 分”4 個選項。護理質量滿意率=（分數≧80 分的例數）/調查總數×100%。其Cronbach 的α 系數為0.928。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 25 統計軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒護理風險事件發生率比較

兩組患兒護理風險事件發生率比較見表2。由表2可見，試驗組患兒護理風險事件發生率高于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.001）。

表2 兩組患兒護理風險事件發生率比較 （n/%）

2.2 兩組患兒及其家屬對護理滿意度比較

兩組患兒及其家屬對護理滿意度比較見表3。由表3可見，試驗組患兒及其家屬對護理工作態度、護理效率、護患關系、技術操作和整體護理質量高于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（均P<0.001）。

表3 兩組患兒及其家屬對護理滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 改良PEWS 的分級護理可減少護理不良事件發生率

Brigton PEWS 是常用的評分系統，而實際運用對不同年齡段的患兒進行評分時，誤差會經常出現，直接影響醫護人員對患兒病情的判斷。而本研究采用的改良PEWS 評分系統［10］通過特定年齡段的兒科觀察圖表彌補Brigton PEWS 評分缺乏一致的正常值范圍不足，同時細化呼吸、循環系統測量指標，新增SPO2和血壓觀察指標來提高識別患兒病情嚴重程度的準確性。PEWS 評分是由Brigton PEWS 演變而來，具有簡單易行、花費時間短、重復性強等優點，對患兒病情評估的準確性優于護理人員的的主觀判斷，具有科學的生理學依據，醫護人員能及時采取有效護理，減少不良事件發生。

臨床上護理人員對患兒病情的評估，采取主觀經驗的判斷，即患兒入室時，遵醫囑進行護理管理，但在面對患兒的異常生理參數值時，特別是臨床經驗缺乏的醫護人員，易判斷失誤，影響治療與護理的針對性，從而引發護理風險事件。目前，臨床對內科護理管理缺乏有效的考量工具，多依據醫囑或個人主觀經驗平均分配，造成護理資源分配不均、護理效率低下，也易導致護理風險事件發生。本研究中根據改良PEWS 評分結果實施分級護理模式，各級護士各司其職，能科學有序的指導護理工作。本研究主要通過對預試驗運用接受者操作特性曲線方法，確定不同能級護士負責范圍，病情嚴重患兒安排高能級護士，減少護理風險事件發生。此外，護理期間進行動態PEWS 評分，可及時掌握患兒病情變化，有利于及時調整護理人員能級，更好地指導護理資源分配。本研究結果顯示，試驗組患兒意外拔管、跌倒/墜床、壓瘡（包括紅臀） 和用藥差錯風險事件的總發生率低于對照組（P<0.00001），表明改良PEWS 的分級護理模式能減少護理風險事件的發生。研究顯示［13］，根據患兒危重評分指導護理資源動態調配，對其病情實施分級管理，能夠有效提高護理質量，改善患兒預后，與本研究結果相符。

3.2 改良的PEWS 評分的分級護理可提高護理滿意度

護士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，可能存在個人主觀經驗、知識以及表達能力的局限性，從而延遲患兒重要信息的獲取，以致患兒病情的誤判或延誤。特別是低年資或缺乏經驗的護士，采取不當的護理措施易導致患兒及家屬對醫院護理能力的質疑。基于改良PEWS 評分 的分級護理為護士提供了科學、直觀的指導措施：不同能級護士責任制也體現了以患兒為中心的護理服務理念，高能級護士負責護理病情危重、護理難度大系數大的患兒；低年資護士護理病情較輕、護理難度系數低的患兒；更好地落實基礎護理和專科護理。同時，低能級護士可根據改良PEWS 評分評估患兒病情變化，及時向高能級護士及醫師反映，持續護理質量改進，能避免護理風險事件發生，進一步提高患兒及家屬滿意度。研究表明［14］，明確各崗位的職能逐級管理，使各級護士的臨床技能發揮其最大的作用，提高患者滿意度。本研究結果顯示，試驗組護士的工作態度、護理效率、護患關系、護士技術操作熟練度和整體護理質量等5 個評價指標的護理滿意率高于對照組（均P<0.001），說明實施改良愛爾蘭版PEWS 的分級護理管理模式能夠提高患兒及其家屬滿意度。

4 結論

綜上所述，基于改良PEWS 的分級護理能夠有效指導內科護士根據患兒病情合理安排護理工作，合理配置護理資源，提高住院患兒的護理質量，降低護理風險事件發生率，提高患兒及家屬滿意度，值得臨床推廣應用。