基于醫療失效模式與效應分析模型在術后患者鎮痛隨訪管理中的應用*

劉燕菊，黃江琳，姜玉梅，劉飄平，張婷婷，丁紅

（南方醫科大學南方醫院麻醉科，廣東廣州，510515）

隨著醫療技術的發展和人民群眾生活水平的提高，患者對診療過程中的舒適度提出了更高的要求，使圍手術期麻醉醫生對術后患者的鎮痛治療效果更加重視，為了方便了解到患者的鎮痛情況，術后鎮痛隨訪是關鍵。術后疼痛若未能很好地控制，將會造成傷口愈合延遲、感染風險增加，增加患者焦慮情緒，并且有可能使疼痛轉為慢性疼痛［1-2］。使用術后鎮痛泵是目前減輕手術后患者急性疼痛的重要手段。近年來，麻醉專科護士隊伍不斷擴大，使麻醉科護士的工作更專業化［3］。根據國家衛生計生委醫政醫管局在關于加強和完善麻醉醫療服務的意見中指出［4］，麻醉科護士可以在麻醉醫師的指導下從事患者術后疼痛的管理工作。臨床工作中發現，在術后鎮痛隨訪的工作中存在隨訪的失訪現象，而術后鎮痛隨訪的質量會影響到患者術后恢復的質量，因此需要尋找到一種好的管理辦法來解決。醫療失效模式與效應分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性的分析方法，用來評估系統和流程中容易發生失效的原因和將造成的后果，找出系統和流程中最需要改變的環節，以預防失效的發生［5］。HFMEA 為我們提供了一種針對訪視質量問題的解決方法［6］，本研究將HFMEA 應用于術后鎮痛隨訪管理中，以期找出可能導致術后鎮痛隨訪的失效模式，給予實施相應的護理措施，提高術后隨訪質量，降低隨訪的失訪率。現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2018年8月—2019年4月在本院治療術后需鎮痛隨訪患者9812 例。采用不同病例前-后對照的研究方法，將2018年8月—11月在本院治療術后需鎮痛隨訪患者4859例設為對照組，男2280 例，女2579 例，年齡26～54歲，平均（39.10±13.20）歲；全麻3616 例，椎管內麻醉1115 例，神經阻滯麻醉128 例。將2019年1月—4月需鎮痛隨訪患者4953 例設為觀察組，男2334 例，女2619 例，年齡25～53 歲，平均（35.20±14.30）歲；全麻3667 例，椎管內麻醉1135 例，神經阻滯麻醉151 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立HFMEA 管理小組 組長由護士長擔任，組員由參與術后鎮痛隨訪的9 名護士組成，組員均具有3年以上的術后隨訪經驗，并接受過HFMEA 系統培訓，其中4 名護士負責對患者進行訪視溝通，2 名護士對流程所存在的問題進行記錄與整理，3 名護士對所有數據進行匯總，最后在組長的主導下，進行討論與流程的制定。

1.2.2 確定HFMEA 流程 小組成員對術后鎮痛隨訪管理現狀進行調查，調查發現，術后鎮痛隨訪的失訪率為5.60%，在這些隨訪的失訪事件中并非因缺少經驗造成，而是沒有完善的流程與嚴格的規章制度而導致。小組人員認為，在術后鎮痛隨訪過程中，及時處理發現的問題可避免患者因術后鎮痛引發的一系列醫療不良事件。通過召開會議討論，明確術后鎮痛隨訪流程從護士打印術后鎮痛隨訪單到電子錄入訪視結果的整個過程，并將流程圖劃分為4 個主流程和細化為9 個子流程，見圖1。

圖1 術后鎮痛隨訪流程

1.2.3 尋找失效模式，進行危害分析 小組成員運用“頭腦風暴法［7］”討論影響術后鎮痛隨訪管理中的失效因素，對失效因素進行危害分析，將失效因素的嚴重度（severity，S）分為1～4 分（1 分為輕微嚴重、2 分為中度嚴重、3 分為嚴重、4 分為極嚴重）、發生頻率（frequency of occurrence，O）分為1～4分 （1 分為罕見發生、2 分為不常發生、3 分為偶爾發生、4 分為經常發生）以及不宜探測度（1ikelihood of detection，D）分為1～4 分，分值越高越難探測，然后計算風險優先指數即危機值（riskpriority number，RPN）（RPN=S×O×D），風險優先指數≥8 分采取改進措施［7］。本研究篩選出包括訪視單打印有遺漏、訪視單分類有誤、溝通有欠缺和患者不在病房等失效模式，結果見表1。

1.2.4 制訂改進方案 小組成員從人、機、法、環4個方面應用魚骨圖［9］進行分析。①人：小組成員主要從護士、醫生、患者3 個角度出發進行討論，認為護士準備訪視單不完善、護士溝通有欠缺、醫生通訊不暢、醫護信息反饋不及時、患者因各種原因不在病房、患者不配合是造成隨訪失訪的原因。②機：電腦出故障、打印機未正常出紙、信息系統提取有遺漏。③法：醫護對患者疼痛的反饋宣教不夠，醫護對患者疼痛的重視度不夠。④環：ICU 重癥病房進出不方便等。針對以上造成失效模式的主要原因，對現有的流程進行改進，制訂改進措施。各項失效模式的改進措施見表2。

表1 干預前患者術后鎮痛隨訪失效模式分析 （n=4859；分，±s）

表1 干預前患者術后鎮痛隨訪失效模式分析 （n=4859；分，±s）

注：嚴重度（severity，S）；發生頻率（frequency of occurrence，O）；不宜探測度（1ikelihood of detection，D）；風險優先指數即危機值（risk priority number，RPN）。

流程準備鎮痛訪視單失效模式1.訪視單打印有遺漏S O 失效風險因素電腦提取模式有查找字段的缺陷，提取不完整，需護士逐條人工核對、查找所涉科室過多，分訪視單時容易出現混亂，導致后期對患者補充訪視時聯系不上患者講方言，護患溝通不暢患者拒絕訪視未建立標準化的溝通流程患者因診療、散步等原因外出不在病房患者提前出院有時無法及時聯系到該患者的主管麻醉醫生訪視單過多，偶發護士錄入信息缺失D 3.56±0.53 2.67±0.50 2.56±0.53 RPN 23.33±1.09 2.訪視單分類有誤3.56±0.53 2.56±0.53 2.78±0.67 24.56±6.35護患溝通1.溝通有欠缺3.44±0.53 2.67±0.50 3.22±0.67 29.22±7.24 2.患者不在病房3.56±0.53 2.56±0.53 3.56±0.53 32.33±10.15信息反饋3.56±0.51 1.22±0.20 1.44±0.23 5.89±0.98信息錄入1.有時與患者主管麻醉醫生溝通不及時2.偶發信息錄入不完整3.00±0.52 1.44±0.20 1.22±0.20 5.44±0.91

表2 各項失效模式的改進措施

1.3 效果評價

比較醫療失效模式與效應分析實施后（觀察組）和實施前（對照組）術后鎮痛隨訪風險管理RPN 值及患者術后鎮痛隨訪的失訪率。RPN＝S（嚴重度）×O（發生頻率）×D（不易探測度），取值1～100。危急值越大，風險越大［8］。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用（均數±標準差）進行描述，比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后鎮痛隨訪失效模式風險指數比較

兩組患者術后鎮痛隨訪失效模式風險指數比較見表3。從表3可見，觀察組術后鎮痛隨訪失效模式風險指數得分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）;結合術后鎮痛隨訪失效模式各個維度的比較結果，4 個失效模式中，兩組發生頻率、不宜探測度2 個維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.001），而事件發生的嚴重度維度得分，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者術后鎮痛隨訪失效模式風險指數比較 （分，±s）

表3 兩組患者術后鎮痛隨訪失效模式風險指數比較 （分，±s）

失效模式1.訪視單打印有遺漏嚴重度發生頻率不宜探測度風險優先指數2.訪視單分類有誤嚴重度發生頻率不宜探測度風險優先指數3.溝通有欠缺嚴重度發生頻率不宜探測度風險優先指數4.患者不在病房嚴重度發生頻率不宜探測度風險優先指數干預后（n=4953)干預前（n=4859)t P 3.44±0.53 1.22±0.44 1.44±0.53 5.67±1.73 3.56±0.53 2.67±0.50 2.56±0.53 23.33±1.09-0.447-6.500-4.472-14.293 0.661<0.001<0.001<0.001 3.44±0.53 1.11±0.33 1.33±0.50 5.33±3.24 3.56±0.53 2.56±0.53 2.78±0.67 24.56±6.35-0.447-6.949-5.200-8.093 0.661<0.001<0.001<0.001 3.56±0.53 1.22±0.44 1.56±0.53 6.89±3.98 3.44±0.53 2.67±0.50 3.22±0.67 29.22±7.24 0.447-6.500-5.883-8.107 0.661<0.001<0.001<0.001 3.67±0.50 1.44±0.53 2.00±0.71 9.67±3.08 3.56±0.53 2.56±0.53 3.56±0.53 32.33±10.15 0.459-4.472-5.292-6.411 0.653<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者術后鎮痛隨訪失訪率比較

觀察組患者術后鎮痛隨訪失訪率為0.24%（12/4953），對照組患者術后鎮痛隨訪失訪率為5.60%（272/4859），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=250.30，P＜0.001）。

3 討論

3.1 基于醫療失效模式與效應分析模型可提高術后患者鎮痛隨訪管理質量

隨著加速康復外科理念的推進、人們對舒適醫療要求的提高［11］，使用術后鎮痛泵是目前減輕手術后患者急性疼痛的重要手段。為提高鎮痛效果，減少不良反應的發生，及時、到位的術后鎮痛隨訪可有效地向麻醉醫生反饋患者鎮痛情況，是醫療處理的重要步驟之一［12］，因此減少術后鎮痛隨訪丟失率對全面提高患者鎮痛效果是非常必要的。HFMEA 是一種預見性的，系統性的持續質量改進工具，原理的核心是對失效模式的嚴重度、發生頻率、不宜探測度進行風險評估，通過計算風險優先指數值確定高風險的失效模式，據此制訂干預措施加以控制，進而消除風險或將其降低到可接受的水平［13］。本研究結果顯示，實施HFMEA 干預后觀察組患者術后鎮痛隨訪失訪發生風險指數值較對照組明顯下降（P<0.001）；觀察組術后鎮痛隨訪失訪率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），結果說明，基于醫療失效模式與效應分析模型可提高術后患者鎮痛隨訪管理質量。本研究結合術后鎮痛隨訪失效模式各個維度的比較結果，4 個失效模式中觀察組患者風險優先指數值得主要來源于發生頻率、不宜探測度2 個維度，而事件發生的嚴重度維度，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。本研究應用醫療失效模式與效應分析的風險管理方法，針對術后鎮痛隨訪流程存在的問題，把術后鎮痛隨訪流程細化為4 個主流程，每一主流程再細化為9 個子流程，應用頭腦風暴法，找出流程中潛在的失效模式及失效影響，對于風險優先指數≥8 分的訪視單打印有遺漏、訪視單分類有誤、溝通有欠缺、患者不在病房4 個失效模式，從人、機、法、環4 個方面進行原因分析，結合相應的潛在原因，制定出整改措施，包括優化信息系統提取功能，在提取訪視單的同時進行科室分類，避免遺漏；加強與臨床科室溝通，建立訪視時間表，降低鎮痛隨訪丟失率；加強護士溝通模式的培訓，提升其術后鎮痛隨訪時的信心和能力及處理術后鎮痛隨訪問題的解決能力。

3.2 展望

隨著信息化的增進，目前已出現無線鎮痛管理的系統［14］，實時傳輸數據，未來還可增加遠程對話的功能，將是未來鎮痛管理的通用手段。但就國內目前的情況來看，由于各醫院網絡、信息化、資金等方面的限制，無線系統尚無法實現普及，人工進行術后隨訪仍將作為常用手段還將持續較長的時間［15］。因此，在嚴格執行人工術后隨訪的同時，可積極總結可信息化的內容和方向，以期為將來實現信息化全管理提供有效的信息參考。

4 結論

本研究基于HFMEA 前瞻性管理術后患者鎮痛隨訪，及時發現術后患者鎮痛隨訪管理的風險，多角度、多維度針對性地采取預防措施，減少了患者術后鎮痛隨訪失訪的發生，從而降低因術后鎮痛隨訪造成的后果。但是，本研究僅探討了術后患者鎮痛隨訪主要存在的高風險問題，對于流程中風險優先指數較低的失效模式，未來繼續加強管理，在今后的實踐中對可能出現新問題，不斷地運用HFMEA 管理工具進行分析和改進，以提高術后患者鎮痛隨訪管理質量。