乳腺癌化療期患者癥狀群與心理彈性的相關性研究*

李曉鳳，朱曉萍

（同濟大學附屬第十人民醫院，上海，200072）

全球癌癥統計報告顯示［1］，2018年全球乳腺癌 的發病例數超過200 萬；我國最新癌癥報告指出［2］，女性人群中乳腺癌的發病率仍居首位，占女性所有癌癥新發病例的45.29%，且沒有下降的趨勢。手術結合放化療等綜合方式是目前治療乳腺癌的主要手段，但會引起各種身心癥狀，這些癥狀往往相互影響、同時發生。兩個或兩個以上的癥狀即形成協同并存的“癥狀群”［3］，影響患者的愈后和生活質量［4］。心理彈性（Resilience）最早由美國心理學家ANTHONY［5］提出，是積極心理學的重要部分，后來被美國心理學會［6］定義為“在面對喪失、壓力、困境時，個體進行身心調整修補、自我保護以有效應對和良好適應的能力”。研究表明［7］，心理彈性與乳腺癌患者的獨立癥狀及疾病創傷后成長密切相關，且患者焦慮、抑郁的癥狀可通過心理彈性的提高得到緩解而促進創傷后成長。目前，國內患者癥狀群與心理彈性關系的研究僅發現宮頸癌患者、頭頸癌患者及食管癌患者癥狀群與心理彈性呈負相關［8～10］。國外學者在針對乳腺癌癥狀群的研究中發現［11］，乳腺癌患者癥狀群嚴重程度與樂觀等積極心理品質呈負相關，樂觀是心理彈性的維度之一，心理彈性整體水平及其他各維度與癥狀群的關系仍需進一步探討。本研究擬采用橫斷面研究方法了解乳腺癌化療期患者癥狀群分布及嚴重程度，及其與心理彈性的關系，為乳腺癌化療期患者實施針對性的癥狀群管理、心理支持干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，抽取2018年1月至2019年6月上海市某所三級甲等綜合醫院住院的乳腺癌女性患者為研究對象。納入標準：①被診斷為乳腺癌的患者；②年齡為18～70 歲；③在院正在接受化療的患者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或嚴重軀體疾病患者；②有精神疾病及智力障礙的患者。患者均被明確告知并簽署知情同意書。本研究采用探索性因子分析統計方法，樣本量最好為變量數的10 倍以上且大于100［12］，本研究涉及的變量為13 個癥狀條目，考慮20%的無效率，估計樣本量為163 例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 由研究者參照相關研究［8］自行設計一般資料調查表，包括年齡、學歷、婚姻狀況等人口學資料及是否手術、化療周期等疾病資料（具體見表1）。

1.2.2 心理彈性量表 （Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） 原量表由CONNOR 和DAVIDSON 等［13］編制而成。本研究采用YU 等［14］于2007修訂的中文版量表，包含25 個條目，分為堅韌（13個條目）、自強（8 個條目）和樂觀（4 個條目）3 個維度。采用likert 5 級評分法：0 分=從不，1 分=很少，2 分=有時，3 分=經常，4 分=幾乎總是，得分范圍為0～100 分，得分越高表示心理彈性水平越高。其Cronbach’s α 系數為0.91，重測信度為0.821，分半信度為0.863，具有良好的信度，適合于中國臨床患者的心理彈性水平測定。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.948。

1.2.3 安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI） MDASI 是CLEELAND 等［15］在2000年研制，包含兩個部分，第一部分是評估疼痛、疲勞等13 個核心癥狀程度，“0”表示無癥狀，“10”表示最嚴重的程度；第二部分是評估上述癥狀對一般活動、走路等6 個日常生活的困擾程度，“0”表示無困擾，“10”表示最嚴重的困擾程度，量表容易理解，已被翻譯成多種語言。中文版MDASI［16］包括原量表的13 個癥狀評估條目和6 個生活困擾評估條目。兩部分Cronbach’s α 系數分別為0.82和0.94［17］。本研究僅采用中文版量表的第一部分測量乳腺癌化療期的核心癥狀，Cronbach’s α 系數為0.919。

1.3 資料收集及處理方法

調查前調查人員統一培訓，調查時向患者解釋說明研究目的和意義，向患者解釋專業術語，患者自行作答，如有書寫困難的患者，由調查者協助患者進行作答，問卷在科室病房完成。數據收集由1名研究者完成，另1 名研究者負責全過程質量控制（包括資料可靠性、真實性、完整性、邏輯性的檢查與核實）。共發放調查問卷230 份，當場全部回收，問卷填寫時間小于3min 或問卷超過15%的條目未填寫，視為無效問卷，最終剔除無效問卷12份，有效問卷218 份，有效回收率為94.78%。

1.4 統計學分析方法

數據采用SPSS21.0 軟件進行錄入及統計分析，2 名研究者雙錄入并核對。心理彈性得分符合正態分布用均數±標準差描述，MDASI 癥狀及癥狀群得分不符合正態分布采用中位數和百分位數描述，采用均值±標準差表示得分水平；采用探索性因子分析法中的主成分分析法及方差最大正交旋轉法分析乳腺癌化療期患者的癥狀群，本研究采用的公因子提取原則為：特征根＞1、變量共同度（公共方差）≥0.5、因子載荷≥0.6［18］；采用Spearman 相關系數分析癥狀群與心理彈性及其各維度之間的關系，檢驗水準α=0.01。缺失值處理：一般人口學資料均采用分類變量處理，采用虛擬變量法將缺失值作為一類； 心理彈性量表及癥狀評估量表的缺失值采用均值填補法，將缺失值用該變量的均值來填補［19］。

2 結果

2.1 乳腺癌患者一般資料情況

乳腺癌患者一般資料情況見表1。由表1可見，患者年齡33～70 歲，平均（53.44±10.44）歲。

2.2 乳腺癌患者心理彈性水平

乳腺癌患者心理彈性得分2～100 分，平均（62.19±17.10）分，堅韌維度得分2～52 分，平均（32.22±9.47）分，自強維度得分0～32 分，平均（19.97±5.47）分，樂觀維度得分0～16 分，平均（9.99±3.37）分，均處于中等水平。

2.3 乳腺癌患者癥狀發生率及癥狀程度

乳腺癌患者癥狀發生率及癥狀程度見表2。由表2可見，疲勞（乏力）、睡眠不安、胃口差、健忘等11 個癥狀發生率均超過50%。

2.4 乳腺癌化療期患者癥狀群分析結果

本研究采用探索因子分析方法，KMO =0.892，Bartlett 球形檢驗P＜0.001，適合做主成分提取；3個因子的方差貢獻率分別為51.20%、8.44%、8.09%，累積方差貢獻率為67.73%；3 個因子的特征根分別為6.667、1.091、1.045。乳腺癌患者癥狀群分析結果見表3。由表3可見，根據癥狀群中癥狀特點將3 個因子分別命名為神經-睡眠癥狀群、消化道-情緒癥狀群、感知-知覺癥狀群，其中神經-睡眠癥狀群嚴重程度最高。

2.5 乳腺癌患者癥狀群與心理彈性的相關性分析

乳腺癌患者癥狀群與心理彈性的相關性分析見表4。由表4可見，采用Spearman 相關系數分析各癥狀群與心理彈性及其各維度的相關性，結果顯示，心理彈性及堅韌、自強、樂觀3 個維度與神經-睡眠癥狀群、消化道-情緒癥狀群呈負相關（均P＜0.001），與感知-知覺癥狀群的相關性沒有統計學意義（均P＞0.05）。

表1 乳腺癌患者一般資料情況 （n=218）

3 討論

3.1 乳腺癌化療期患者癥狀及癥狀群發生情況分析

本研究結果顯示，患者各癥狀得分水平較低，略低于張全志等［20］對乳腺癌患者的研究結果。研究表明［21］，年齡越大、腫瘤分期越高、家庭支持越弱的患者癥狀嚴重程度較高，本研究患者腫瘤分期多為Ⅰ、Ⅱ期（占84.86%），患者年齡在多為60歲及以下（占66.97%），94.04%為已婚患者且家庭支持較好，同時醫療護理水平逐漸提高，這可能是患者癥狀水平偏低的原因。但疲勞（乏力）、睡眠不安、胃口差、健忘等11 個癥狀的發生率均超過50%，表現為較高的發生率，表明乳腺癌化療期患者目前仍受各種癥狀的多重困擾，應在臨床治療與護理中密切注意癥狀的集群效應。

表2 乳腺癌患者癥狀發生率及癥狀程度（n=218）

本研究發現，患者疲勞（乏力）的癥狀程度及發生率最高，與睡眠不安、健忘形成神經-睡眠癥狀群，疲乏多為癌因性疲乏或由化療引起，可使患者睡眠不安致精神狀態不佳，進而引發健忘癥狀。劉淑英等［22］對乳腺癌術后化療期間患者的研究也發現疲乏與睡眠不安形成疲乏相關癥狀群，提示醫護人員應高度重視乳腺癌患者的神經睡眠癥狀。

表3 乳腺癌患者癥狀群分析結果

表4 乳腺癌患者癥狀群與心理彈性的相關性分析 （n=218；r）

相關研究［10，20～21，23］發現，情緒、心理癥狀會形成心理相關癥狀群，胃腸道消化系統癥狀會形成胃腸道相關癥狀群。本研究中惡心、嘔吐等消化道癥狀和悲傷感、苦惱情緒癥狀聚集形成了消化道-情緒癥狀群，可能由于惡心等消化道癥狀引發軀體不適感加重了負性情緒，苦惱、悲傷負性情緒又影響了患者的胃口，二者相互影響，協同作用，提示醫護人員應注意觀察患者情緒的變化。

疼痛和麻木形成感知-知覺癥狀群，與邵茜茜等［24］對肺癌患者癥狀群的調查結果較一致。疼痛和麻木的癥狀群聚集，一是可能因為本研究的研究對象中疼痛及麻木的程度和發生率相似； 二是疼痛和麻木均是感知覺癥狀，疼痛的癥狀程度與麻木感相互影響，提示醫護人員應關注患者疼痛及麻木的評估。

3.2 乳腺癌化療期患者癥狀群與心理彈性的相關性分析

本研究患者心理彈性（62.19±17.10）分得分低于普通成人心理彈性水平（65.4±13.9）［14］，略高于張璠等［25］的乳腺癌患者（57.12±13.56）分的調查結果，處于中等水平，提示乳腺癌化療期患者堅韌、樂觀、自強的心理品質仍需加強。神經-睡眠癥狀群、消化道-情緒癥狀群與心理彈性及堅韌、自強、樂觀3 個維度與呈負相關（均P＜0.001），感知-知覺癥狀群與心理彈性沒有明顯的相關性（均P＞0.05）。具體分析如下。

3.2.1 神經-睡眠癥狀群與心理彈性的相關性分析 本研究發現，患者神經-睡眠癥狀群發生率及程度均較高，與心理彈性總分及其各維度呈低度負相關（r=-0.211～-0.325，均P＜0.001），與李曉爽［9］的研究結果一致。研究發現［26］，心理彈性可以通過積極情緒的中介效應影響癌癥患者的癥狀困擾。提示臨床治療中應關注神經-睡眠癥狀集群現象，采取措施緩解患者不適，同時可向患者傳輸正能量，培養或提高患者的心理彈性水平，尤其是樂觀的積極心理品質，以改善患者的神經-睡眠癥狀群。

3.2.2 消化道-情緒癥狀群與心理彈性的相關性分析 本研究結果顯示，消化道-情緒癥狀群與心理彈性總分及其堅韌、樂觀、自強維度呈低度至中度負相關（r=-0.326～-0.438，均P＜0.001），尤其與樂觀維度的相關性較高（r=-0.422，均P＜0.001）。張艷榮［8］針對宮頸癌患者癥狀群與心理彈性相關性的研究結果顯示，心理彈性與負性情緒癥狀群（感到悲傷、焦慮緊張等）呈高度負相關，與治療副作用癥狀群（惡心、嘔吐等）呈弱負相關；而李曉爽［9］發現頭頸癌患者胃腸道癥狀群（惡心、便秘、胃口差）與心理彈性沒有明顯的相關性。ROSENBERG等［27］認為，心理彈性水平高的癌癥患者將有較低的心理癥狀困擾。本研究呈現出消化道-情緒癥狀群與心理彈性的相關性可能是因為消化道-情緒癥狀群中同時包括了惡心、嘔吐、胃口差的消化道相關癥狀和悲傷感、苦惱的負性情緒，提示心理彈性可能對消化道癥狀群沒有直接作用，但可以通過改善負性情緒影響消化道相關癥狀。醫護人員治療過程中可鼓勵患者積極戰勝負性情緒，以樂觀的心態面對疾病。

3.2.3 感知-知覺癥狀群與心理彈性的相關性分析 研究表明，心理彈性可以作為保護因素減少疼痛對患者的影響［28］，增加患者對疼痛的忍受度和管理能力［29］。張艷榮［8］研究顯示，心理彈性與病感行為癥狀群（包括疼痛、睡眠不好）呈現弱相關性，認為心理彈性水平對病感行為癥狀群有一定的影響。而本研究并未發現乳腺癌化療期患者感知-知覺癥狀群（疼痛、麻木）與心理彈性有明顯的相關性，可能與本研究乳腺癌化療期患者感知-知覺癥狀群程度較輕，不能體現心理彈性的作用。因此，本研究未能說明心理彈性對感知-知覺癥狀群的影響程度。

4 結論

乳腺癌化療期患者存在多種癥狀群，神經-精神癥狀群及消化道-情緒癥狀群較明顯，且與心理彈性呈現一定的相關性。研究結果提示，心理彈性尤其是樂觀維度可以影響乳腺癌化療期患者的癥狀群，提示醫護人員應注重心理彈性的訓練，提高患者樂觀的積極心理品質。但本研究僅橫向評估了患者在化療某一時期的癥狀，所測量的患者大多處在化療早期或中期，無法評估及測量癥狀群的穩定性；另外，本研究采用的量表僅包含了癌癥核心癥狀未納入乳腺癌特異性癥狀，因此統計出的癥狀群僅能反映部分情況，未來可進一步研究探索。