建立統一基本醫療保障制度的分析與思考

文/鄭海遠

1997 年，莆田市開始實施城鎮職工基本醫療保障制度改革。2007 年建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保障制度。2017 年莆田市實行醫療保障體制改革和職能整合，原由人社、衛計、民政、發改等部門承擔的城鎮職工、城鎮居民、新農合醫療保障、醫療救助、藥品采購和配送、醫療服務價格監督管理、醫療保障基金的監管等職能統一劃歸莆田市醫療保障管理局。2017 年3 月印發了《莆田市城鄉居民基本醫療保險統籌管理實施方案》，實現了城鄉居民基本醫療保障制度一體化。2019 年莆田市城鎮職工、城鄉居民基本醫保（以下簡稱“職工醫保”“居民醫保”）參保人數達到331.03 萬人（其中職工醫保32.01 萬人，占9.67%），建立了基本醫保、大病保險、醫療救助、精準扶貧醫療疊加保險、精準扶貧醫療綜合補助、公務員醫療補助等相互銜接的多層次醫療保障機制。機制建成后，居民與職工醫保在籌資與待遇水平上的差距在逐漸縮小。

一、職工與居民醫保既分工又聯系的運行模式 產生矛盾

隨著我國就業制度的不斷改革，基本形成了較為靈活的用工制度，與之相匹配的職工、居民醫保制度也應不斷地調整完善，以適應靈活就業與用工制度的需要，在實踐運行中存在一些不易解決的矛盾。

一是職工醫保應保盡保難。《社會保險法》規定：職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。在現實中，中小企業存在業務開展不穩定性和季節性用工、臨時性用工，用工波動變化很大，在日趨激烈的市場競爭中導致企業經濟效益的不穩定性、不確定性。這些企業很多沒能依法依規為員工辦理職工醫保，往往采取與員工在確立勞動關系之前，通過協商一致的辦法達成不參加職工醫保的約定，并把應繳納的職工醫保費部分結合進職工薪酬中。一旦職工在勞動關系存續期間發生重大疾病，容易產生糾紛，很多患病職工因為自行負擔高額醫療費的困難，往往要求企業依法依規支付職工醫保待遇。企業感到委屈，因為雙方在確立勞動關系之前都已經在不參加職工醫保上達成了一致意見。這樣的現狀既不符合現行法律法規的規定，也極易給社會安定穩定造成隱患。

二是職工與居民醫保關系轉移接續銜接難。職工醫保規定參保人員要不間斷連續參保才能享受待遇，按月繳納醫保費，規定有累計繳費年限，設定了退休人員不繳費享受醫保待遇政策。居民醫保是在規定的時間里一年一次性完成個人繳費后享受當年的醫保待遇，不存在退休人員醫保待遇和繳費年限的累計問題。現實中職工與居民醫保的參保關系在相互之間進行轉移銜接存在不少問題。

例1：莆田市規定首次參加職工醫保且連續參保時間（含視同繳費年限）不滿12 個月的，一年內其統籌基金累計支付限額為最高年度支付限額（9 萬元）的一半。有一位參保人員以靈活就業人員首次參保，享受了統籌基金累計支付4.5萬元，其后續治療產生的醫療費用在規定的統籌基金支付的4.5 萬元范圍內得不到職工醫保的報銷，這位參保人員選擇退出職工醫保參加居民醫保（莆田市醫保政策規定：當年度職工醫保停保人員，通過參保關系轉移接續參加城鄉居民醫保的，在3 個月內辦理居民醫保參保手續，并按本年度繳費標準繳納參保費用，從其參保次日起正常享受待遇，不設等待期），并享受居民醫保待遇。

例2：一位群眾參加居民醫保后發生疾病需轉省一級醫院治療，當其了解到在省級醫院就醫，職工醫保比居民醫保報銷的比例高，于是他選擇退出居民醫保以靈活就業人員身份參加職工醫保，并享受職工醫保待遇。

類似上述例子以解決自身醫療費報銷為目的的選擇性參保，損害了其他參保人員的切身利益，造成了依法依規參保并享受待遇的不公平。

三是設定職工與居民醫保待遇難。因為籌資水平和參保人數規模的差異，在遵循“以收定支、收支平衡”的規則設定醫保待遇水平時存在困難。一方面，職工醫保在人均籌資水平上會比居民醫保高，但是因為參保不充分，發揮社會保障大數法則的能力大大弱于居民醫保；另一方面，人口老齡化，退休人員不繳費享受醫保待遇的政策日益加重了統籌基金的負擔，待遇水平提高較難。隨著經濟體制改革的深入發展，城鄉居民收入逐步提高，居民醫保個人繳費與政府財政補助的標準逐年提高，增大了居民醫保基金總量，為提高待遇水平提供了強有力的經濟基礎。造成了職工與居民醫保個人繳費水平高低與享受待遇水平的高低出現不匹配，參保人員對職工醫保認同度逐漸降低，加大職工醫保擴面難度，使得職工醫保步入非良性循環趨勢，并且無法通過自身政策的調整完善來改善。

四是經辦服務管理存在困難。為制定合理的居民和職工醫保籌資和待遇政策，需要投入大量的人、財、物進行可行性研究，政策出臺后又要在醫保信息系統上開發不同的醫保管理軟件。醫保定點醫療機構的信息系統管理也要考慮到這個因素，增加了經辦服務管理的成本投入，合理制定醫保醫療費用的結算制度和支付辦法存在困難。當前醫保經辦機構與定點醫療機構主要以協議約定醫保醫療費用結算支付方式。

例3：二級及以上綜合性醫保定點醫院醫保醫療費用主要采取“總額控制”為主的支付方式。在確定醫院年度總額控制指標時，一般分為職工與居民醫保兩個指標。醫院針對總額控制指標會采取相應的控費辦法，就會分別對職工與居民醫保參保患者產生不同的醫療服務供給管控措施。對于有可能超額的總控指標，會采取限制醫療服務的措施，規避超過總額控制指標承擔的經濟責任，造成醫療不足。反之，則會為了下一年度能夠繼續保持總額控制指標不降低，采取充足的醫療服務，造成醫療過度。群眾只為參加職工和居民醫保的不同，在同一醫保定點醫院，會得到不同的醫保醫療服務，不但損害了參保患者的切身利益，而且造成了醫保基金的浪費。

二、建立統一基本醫療保險制度的可行性

一是籌資水平差距逐漸縮小。2019 年度莆田市職工醫保統籌基金收入56123.35 萬元，年人均1592.90 元。居民醫保年人均800 元。居民醫保年人均收入為職工醫保的50.22%，收入總量為職工醫保的434.00%，存在明顯的防范風險的大數優勢，二者的年人均籌資水平的差距在縮小。

二是待遇水平差距逐漸縮小。莆田市城鄉居民醫保實現了“六統一”（即城鎮居民和農村居民醫保在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理實行六統一）。職工與居民醫保實現了“四統一”（即覆蓋范圍、醫保目錄、定點管理、基金經辦四統一）。普通住院醫療費報銷比例差距也在逐漸縮小。

表1 莆田市職工醫保普通住院醫院費報銷標準/元

表2 莆田市居民醫保普通住院醫院費報銷標準

三是信息系統管理的一體化。2017 年莆田市醫療保障體制改革、職能整合后，職工與居民醫保信息系統實現了“三保合一”，新的信息系統上線后，為職工和居民醫保的一體化管理創造基礎。

三、建立統一基本醫療保障制度的意義

一是為醫保征收“費改稅”打下基礎。城鄉居民醫保征繳工作在2019 年4 月1 日移交稅務部門征收，醫保繳費“費改稅”是進一步深化醫療保障體制改革的發展方向，建立統一基本醫療保障制度，明確了基本醫療保障基金年度總預算收入規模，便于結合當前稅收體制改革狀況，確定合理的稅基和稅率，為“費改稅”工作創造條件。

二是為企業減負實現公平優先兼顧效率。全民參保的個人繳費和政府財政補助標準一致，實現了社會的公平。企業用工的醫療保障成本負擔更加公平，又可以結合自身的發展情況，參加補充醫療保險體現在對員工社會福利方面的優越性，吸引緊缺人才助力企業發展，體現了公平優先兼顧效率的原則。

三是推進醫療保障制度改革深入發展。便于按照社會經濟的發展水平確定基本醫療保障水平，促進基本醫療保障發展水平與經濟發展水平相適應。為醫保定點醫療機構結算辦法、支付方式的改革和完善創造便利條件，簡便醫療保障經辦服務管理。

四是規避基金運行收不抵支風險。執行“以收定支、收支平衡、略有結余”原則更具優勢，可以集中財力優勢保障大病患者醫療需求，減輕參保患者經濟負擔，更好地預防因病致貧、因病返貧，推動醫保從保障群眾治病需求向保障群眾健康需求的方向發展。

五是助推醫改工作深入發展。從醫療需求方出發，通過醫保基金這一經濟手段結合醫療服務價格、藥品配送供應、藥品零差率等行政手段來調節醫療服務供給規模和水平，并對醫療機構的收入結構進行有效地調整，逐步提高醫療服務收入比重。結合醫療機構薪酬制度改革，通過提高醫務人員的收入來促進其參與醫改的積極性，推進醫改工作深入發展。

四、建立統一基本醫療保障制度的步驟

職工、居民醫保在經辦管理機構統一后，經辦服務手段和服務方式逐步進入一體化局面，隨著籌資、待遇水平差距的逐步縮小，建立統一基本醫療保障制度有了基礎。

一是建立覆蓋全民的統一基本醫療保障制度。整合職工與居民醫保，初始階段應采取謹慎就低原則，在現行居民醫保制度的基礎上，結合職工醫保在籌資水平、待遇政策上進行適當的調整，建立覆蓋全民的統一基本醫療保險制度，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，實施統一基本醫療保障制度，實現社會公平。

二是建立多層次醫療保障制度體系。實施統一基本醫療保障制度之后，應通過建立多層次醫療保障制度體系進行過渡，解決原參加職工醫保人員待遇水平降低問題。建立補充醫療保險制度，其籌資與待遇水平與統一基本醫療保障制度合計應不高于原職工醫保水平，逐步取消個人賬戶劃入的規定，其他政策大體上保持原職工醫保模式；原職工醫保退休人員與參加補充醫療保險的退休人員全員列入社會化管理，保留原醫保待遇水平不變，所需的基金從原職工醫保結余基金和新征收的補充醫療保險統籌基金中支出，不足部分由財政兜底解決。原公務員仍享受醫療補助，綜合待遇水平保持不變。補充醫療保險在相當長的一段時間內籌資與待遇水平應以統一基本醫療保障制度的調整為基礎作相應的調整，基本趨勢是統一基本醫療保險制度的水平逐漸調高，補充醫療保險的水平對應逐漸調低。統一基本醫療保障制度待遇水平足夠高時，取消補充醫療保險等多層次醫療保障體系，實行單一的統一基本醫療保障制度。

補充醫療保險等多層次醫療保障政策也可以由商業保險來承辦，依自愿原則參保繳費享受醫保待遇，使得社會基本醫療保障和商業補充醫療保險緊密結合、相互補充，建立以統一基本醫療保障制度為基礎，商業醫療保險為補充的復合型醫療保障制度，實現公平與效率有機結合。