區(qū)域協(xié)同中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)

廉永紅 黃潔 張親娟 潘寧平* 謝儒生*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)南寧市 530023 2.蘇州智合健醫(yī)療科技有限公司 江蘇省蘇州市 215000）

1 背景介紹

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人民生活水平的提升，因各種不良飲食生活習(xí)慣而導(dǎo)致的慢病患者的人數(shù)出現(xiàn)爆發(fā)式增長，成為威脅人民生命健康的頭號殺手。據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國家庭健康大數(shù)據(jù)報告(2017)》表明，我國慢病患者在不斷增加且呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢，同時因慢性疾病而死亡的人數(shù)比重也在急劇增加[1]。不僅如此，慢病需要長期的治療和干預(yù)，對患者的工作和生活有較大的影響，給社會、家庭及個人都帶來很大的壓力與負(fù)擔(dān)[2]。因而，在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)+的時代背景下尋求一種行之有效的慢病管理模式，對于眾多的慢病患者提高生活質(zhì)量、改善身體健康狀況以及延長壽命都具有重要的意義。

慢病管理是指對慢病及其風(fēng)險因素進(jìn)行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程。慢病管理有助于提高慢病治療效果、減少并發(fā)癥、改善病人心理健康，降低并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療開支[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)診療強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重辨證論治，遵循“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”的治病理念，可在慢性疾病發(fā)展的不同階段針對具體情況進(jìn)行干預(yù)。中醫(yī)慢病管理以中醫(yī)“治未病”理念為指導(dǎo)，運用現(xiàn)代健康管理學(xué)的理論和方法，結(jié)合中醫(yī)診察技術(shù)與西醫(yī)檢測對慢病人群進(jìn)行健康狀態(tài)評估，并提供相應(yīng)的干預(yù)、調(diào)治及教育方案，從而實現(xiàn)全人全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)[4]。

2015年國務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出，建立區(qū)域健康管理信息平臺，實行全生命周期的健康管理，實現(xiàn)慢病患者電子健康檔案在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，借助信息化建設(shè)促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動。2017年國務(wù)院印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》也提出要充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進(jìn)預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用[6]。基于此，本研究依托云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)以及移動互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同的中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)，期望建立參與慢病管理與服務(wù)的不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的合作機(jī)制，從而推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

2 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計

2.1 物理架構(gòu)設(shè)計

本項目的基礎(chǔ)應(yīng)用支撐平臺采用南寧市的政務(wù)云，在政務(wù)云建設(shè)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)智能云平臺，并通過衛(wèi)生專網(wǎng)連接到建設(shè)三級醫(yī)院的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)智能中心，以及建設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康小屋。遠(yuǎn)程智能監(jiān)護(hù)中心可以通過基于云計算技術(shù)的互聯(lián)網(wǎng)平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)信息資源共享。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢查數(shù)據(jù)可通過設(shè)備直接上傳至云平臺，通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)連接三甲醫(yī)院和社區(qū)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)通過健康小屋進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控體征數(shù)據(jù)，并串接三級醫(yī)院、基層醫(yī)院以達(dá)到分級診療及慢病管理的目的。三甲醫(yī)院的醫(yī)生可以通過系統(tǒng)的云計算平臺查看數(shù)據(jù)與分析，對慢病患者的健康狀況自動進(jìn)行異常分級，幫助形成分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和健康管理等模式。中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的物理架構(gòu)設(shè)計如圖1所示。

圖1

圖2

2.2 技術(shù)架構(gòu)設(shè)計

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)采用模塊化方式進(jìn)行開發(fā)，以維持系統(tǒng)穩(wěn)定性，并確保日后的可擴(kuò)充性及延展性。系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)如圖2所示。

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)可以分為三層：基礎(chǔ)支撐層、邏輯應(yīng)用層、終端表現(xiàn)層。基礎(chǔ)支撐層包括底層通訊和數(shù)據(jù)層，利用虛擬化技術(shù)動態(tài)調(diào)配各種資源，通過統(tǒng)一規(guī)范的接口對數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，為上層結(jié)構(gòu)提供計算、存儲等功能，實現(xiàn)按需使用、快速部署、安全可靠的資源服務(wù)需求。邏輯應(yīng)用層在基礎(chǔ)設(shè)施層的基礎(chǔ)上提供相關(guān)的中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的服務(wù)管理，處于整個架構(gòu)的中間層，是實現(xiàn)“上下貫通、左右協(xié)同、資源共享”的一體化的基礎(chǔ)核心平臺。邏輯應(yīng)用層又可以分為系統(tǒng)服務(wù)和管理功能。系統(tǒng)服務(wù)包括用戶權(quán)限管控、視訊模組、統(tǒng)計分析等，管理功能包括體征測量、健康干預(yù)、分級處理、健康干預(yù)、轉(zhuǎn)診機(jī)制等。終端表現(xiàn)層面向的是各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員及慢性病患者。終端表現(xiàn)層提供了標(biāo)準(zhǔn)接口以實現(xiàn)與上層結(jié)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交互，各類終端應(yīng)用及服務(wù)為用戶提供用戶界面和交互接口，是系統(tǒng)功能的最終體現(xiàn)，用戶可通過各種不同的智能終端訪問系統(tǒng)的應(yīng)用服務(wù)。

圖3

圖4

圖5

圖6

3 系統(tǒng)功能設(shè)計

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的主要功能模塊包括登錄管理、健康檔案、遠(yuǎn)程監(jiān)測、醫(yī)療分級、緊急警示、健康干預(yù)和健康宣教等內(nèi)容，并依照不同用戶的層級對應(yīng)不同的功能及權(quán)限。

（1）登錄管理：針對醫(yī)生、健管師及慢病患者提供不同的登錄及操作接口。

（2）健康檔案：主要包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往病史、中醫(yī)四診資料、干預(yù)方式及效果等。

（3）遠(yuǎn)程監(jiān)測：健康監(jiān)測主要提供血壓、脈率、血糖、血氧、BMR、ECG、體溫等生理體征參數(shù)，通過物聯(lián)網(wǎng)與無線傳輸技術(shù)由PC 或智能型手機(jī)將數(shù)據(jù)上傳到平臺。

（4）醫(yī)療分級：提供多樣化體征數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖表，云平臺系統(tǒng)針對慢病患者進(jìn)行病情分級。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)日常的健康調(diào)理，三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥的治療及綜合調(diào)理。

（5）緊急警示：設(shè)置不同生理體征參數(shù)的警戒值，系統(tǒng)自動產(chǎn)生異常事件，警示監(jiān)護(hù)人員或醫(yī)生進(jìn)行處理。

（6）健康干預(yù)：提供健管師個人化健康管理接口，健管師可隨時掌握慢病患者健康狀況，提供個性化的生活作息及膳食藥酒等調(diào)理建議。提供慢病患者個人化健康管理接口，醫(yī)生可結(jié)合慢病患者四診資料及病史，提供中醫(yī)中藥膏方、針灸推拿等干預(yù)方案。

（7）健康宣教：根據(jù)慢病患者的不同情況，通過平臺推播健康知識至慢病患者智能手機(jī)，有針對性地發(fā)布養(yǎng)生保健、疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等方面的信息，進(jìn)行健康知識及衛(wèi)生教育倡導(dǎo)。

本文介紹了國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 17123-5中全站儀檢定的簡化檢定法及完整檢定法，以及這2種方法的檢驗流程和檢定結(jié)果計算方法，并運用這2種方法對實際儀器進(jìn)行了檢定，得出了一些相關(guān)結(jié)論。研究按照國際標(biāo)準(zhǔn)對我國生產(chǎn)的儀器進(jìn)行檢定，可以發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)儀器與國外產(chǎn)品的差距和優(yōu)勢，對進(jìn)一步提高國產(chǎn)儀器的質(zhì)量和產(chǎn)品自信均有幫助，這也是獲得國外用戶認(rèn)可中國產(chǎn)品的一種手段。

4 系統(tǒng)功能實現(xiàn)

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)采用微軟公司的Microsoft.net 開發(fā)平臺，數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)運用MS SQL Server2012 進(jìn)行開發(fā)。系統(tǒng)應(yīng)用主要包括遠(yuǎn)程智能監(jiān)護(hù)中心、社區(qū)智能監(jiān)護(hù)子系統(tǒng)、慢病患者自主管理子系統(tǒng)、慢病隨訪管理APP、后臺管理子系統(tǒng)等組成部分。

4.1 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)智能中心

在三級醫(yī)院成立遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)智能中心，主要輔助臨床(專家)醫(yī)師管理慢性病患，擔(dān)任分級診療的審核員，完成不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間提供有序轉(zhuǎn)診，并提供專業(yè)醫(yī)療建議。臨床(專家)醫(yī)師可聯(lián)通云平臺實時查看健康小屋上傳至云平臺的健康檢查數(shù)據(jù)，并進(jìn)行趨勢分析。慢病患者量測異常能通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)智能中心平臺自動進(jìn)行異常分析、分類和分級，作為遠(yuǎn)程智能監(jiān)護(hù)中心把關(guān)診斷的參考，以提供轉(zhuǎn)診建議。提供遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)智能中心與健康小屋的遠(yuǎn)程視頻會診平臺，通過此平臺雙方可進(jìn)行雙向視頻會診，在遠(yuǎn)程視頻會診平臺整合慢病患者在健康小屋測量的長期健康趨勢數(shù)據(jù)，雙方均可同步更新顯示同一慢病患者健康信息，以提供更完整的建議與處理，同時達(dá)到遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的目的（見圖3）。

4.2 社區(qū)智能監(jiān)護(hù)子系統(tǒng)

圖7

各社區(qū)智能監(jiān)護(hù)子系統(tǒng)提供醫(yī)生/健管師工作臺，方便查看慢病患者體征趨勢圖與數(shù)據(jù)、家族史、疾病史、生活習(xí)慣、用藥資料、飲食習(xí)慣及相關(guān)量表資料等。根據(jù)慢病患者的健康狀況針對性的適時提醒慢病患者進(jìn)行健康監(jiān)測、生活習(xí)慣、飲食、運動建議、看診或健康體檢等，同時，針對慢病患者提供個性化的健康知識推播與宣教，提供健康生活與飲食建議等。還可過短信、電話、郵件等方式，讓慢病患者及其家人隨時掌握其健康狀況（見圖4）。

4.3 患者自主管理子系統(tǒng)

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)提供手機(jī)、移動PC、個人數(shù)字助理和其他設(shè)備的網(wǎng)頁版的慢病患者自主管理子系統(tǒng)，能生成動態(tài)電子健康報告以及多樣化體征數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖表，讓慢病患者及其家人隨時掌握其健康狀況，并且查看公告提醒、量表功能、中醫(yī)保健知識及健康干預(yù)方案。還可通過人性化界面，可實現(xiàn)醫(yī)患互動、健康咨詢、親情熱線等服務(wù)（見圖5）。

4.4 慢病隨訪管理APP

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)還提供支持Android 操作系統(tǒng)的慢病隨訪管理APP。醫(yī)護(hù)人員可查詢慢病患者的血壓、血糖、血脂及中醫(yī)四診檢查等報告，以及就醫(yī)記錄、診斷結(jié)果、風(fēng)險預(yù)警、用藥情況的記錄，利用 APP 的隨訪功能向患者發(fā)布用藥提醒、調(diào)理建議及復(fù)診時間等信息。還可進(jìn)行醫(yī)患在線交流，有利于慢性病患者及家屬與醫(yī)生或健康管理專家進(jìn)行及時溝通，反映在康復(fù)保健等方面遇到的困難和問題（見圖6）。

4.5 后臺管理子系統(tǒng)

5 結(jié)語

中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)借助于先進(jìn)的云計算平臺、移動互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，依托醫(yī)院及相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有效整合社會服務(wù)資源，以建立慢性病患者動態(tài)健康檔案為基礎(chǔ)，為慢病患者提供健康狀態(tài)評估、健康遠(yuǎn)程監(jiān)測、醫(yī)療分級、緊急警示、健康宣教和健康干預(yù)等基本服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建了區(qū)域協(xié)同、分級管理的中醫(yī)慢病管理體系。依據(jù)上述中醫(yī)慢病管理系統(tǒng)的平臺架構(gòu)，可以在不同類型、不同等級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)療信息共享與衛(wèi)生資源互通，實施分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的合作機(jī)制，建立區(qū)域協(xié)同的中醫(yī)慢病管理服務(wù)模式，使慢病患者在病情發(fā)展的不同階段都能享受到科學(xué)、有效、持續(xù)、便捷的健康管理服務(wù)，從而使慢病管理的服務(wù)質(zhì)量與效率水平實現(xiàn)跨越式發(fā)展。