超聲、乳腺X線攝影、磁共振成像檢查診斷乳腺腫塊性質的價值與衛生經濟學評價

路東曉，王匡君，張周龍

(1.新安縣第二人民醫院超聲科，河南 新安 471800；2.新安縣人民醫院超聲科,河南 新安 471800；3.河南科技大學第一附屬醫院超聲科，河南 洛陽 471003)

乳腺癌發病率呈上升趨勢，我國每年新增27.3萬病例，占女性惡性腫瘤首位，每年6.2萬患者死于乳腺癌[1]。乳腺癌早發現、早治療有利于患者生活質量的提高和生存時間的延長。超聲、乳腺X線攝影、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學檢查已廣泛應用于乳腺癌的術前診斷[2]。病理組織改變是影像學表現的基礎，由于乳腺腫塊病理組織具有高度異質性[3]，故不同影像學檢查方法各有其優點和局限性，診斷效能不盡相同，檢查費用也相差懸殊。但目前有關影像學檢查衛生經濟學的研究報道較少。本研究的目的在于評價超聲、乳腺X線攝影、MRI這3種影像技術診斷乳腺腫塊性質的效能和衛生經濟學意義，以期尋求經濟、有效、適合不同群體的乳腺腫塊檢查方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月至2018年10月間在新安縣第二人民醫院、新安縣人民醫院和河南科技大學第一附屬醫院就診的女性乳腺腫塊患者302例，共316腫塊，均經穿刺活檢或手術病理學證實，有完整、可比性的超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查資料，患者年齡18～81(46.58±12.36)歲。

1.2 檢查方法超聲檢查：采用多普勒彩色超聲診斷儀，取仰臥位，暴露雙乳，行縱、橫、扇形切面二維超聲掃查乳房各象限，觀察腫塊位置、數目、形態、邊緣、包膜、周圍偽足、內部及后方回聲等。并使用彩色多普勒頻譜超聲觀察腫瘤內部血流灌注情況。乳腺X線攝影檢查：使用全數字化乳腺X線攝影系統，充分暴露雙乳，常規投照側斜位及乳腺軸位，了解病灶位置、數目、大小，邊緣、密度、鈣化灶、血管相及大導管相等。MRI檢查：采用MRI掃描儀，行常規壓脂T1加權成像，T2加權成像及擴散加權成像序列平掃，動態增強，以2 mL/s速率經肘正中靜脈注入對比劑釓噴替酸甲胺(0.1 mmol/kg)。3種影像學檢查資料均由各專業影像學醫生獨立分析，參照美國放射學會2013年乳腺影像報告和數據系統的分級標準，≥4級判為可疑惡性[4]。

1.3 成本-效果比分析方法成本是指某一特定方案所消耗資源的價值，包括直接成本、隱形成本等。隱性成本為儀器損耗、勞動消耗等，因隱性成本具有不確定性，本研究所指成本是以新安縣第二人民醫院(二級)現行的每人次雙側乳腺影像學檢查收費標準計算。超聲檢查成本120元，乳腺X線攝影檢查成本180元，MRI檢查成本600元。效果：本研究的效果是指診斷的準確率。成本-效果比是指單位效果所消耗的成本或每貨幣單位所產生的效果。計算公式：成本-效果比=成本/效果。以最低成本為參照，其他方案增加單位效果所追加的成本，即增量成本-效果比。

1.4 統計學處理采用SPSS 19.0分析處理數據，以病理學診斷結果為金標準，繪制3種影像學檢查診斷乳腺惡性病變的受試者工作特性曲線(receiver operating characteristic，ROC)，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，并進行成本-效果分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的效能超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的敏感性分別是83.1%、77.1%和91.5%，特異性分別是84.8%、87.4%和93.9%，準確率分別是84.2%、83.5%和93.0%。超聲診斷乳腺惡性病變的AUC為0.839(95%CI：0.791～0.888，P<0.001)，乳腺X線攝影診斷乳腺惡性病變的AUC為0.822(95%CI：0.771～0.874，P<0.001)，MRI診斷乳腺惡性病變的AUC為0.927(95%CI：0.892～0.962，P<0.001)。見表1、圖1。

表1 超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的效能 %(n/n)

2.3 超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的成本-效果分析超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查的成本分別是120、180、600元，判斷準確率的成本-效果比分別是1.43、2.15和6.45。以超聲檢查為參照，乳腺X線攝影和MRI檢查的增量成本-效果比分別為-93.75和54.18。見表2。

表3 超聲、乳腺X線攝影、MRI影像學檢查診斷乳腺惡性病變的成本-效果分析

3 討論

本研究結果顯示：超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的敏感性分別是83.1%、77.1%和91.5%，特異性分別是84.8%、87.4%和93.9%，準確率分別是84.2%、83.5%和93.0%。超聲診斷乳腺惡性病變的AUC為0.839(95%CI：0.791～0.888，P<0.001)，乳腺X線攝影診斷乳腺惡性病變的AUC為0.822(95%CI：0.771～0.874，P<0.001)，MRI診斷乳腺惡性病變的AUC為0.927(95%CI：0.892～0.962，P<0.001)。這說明MRI檢查較超聲和乳腺X線攝影檢查對乳腺腫塊性質的診斷更具有優勢，超聲和乳腺X線攝影的診斷效能基本相當，與相關研究結果基本相符[5-8]。原因如下：1)MRI具有多方位、多參數三維成像以及對軟組織分辨率高的特點，較超聲和乳腺X線攝影二維成像能更清楚觀察病灶的位置、數量、邊緣、形態、大小、血供，以及腋窩、胸骨后和縱隔淋巴結轉移情況。另外，MRI有多種功能成像技術，可在細胞和分子水平檢測腫塊特征，較超聲和乳腺X線攝影單純的形態學成像提供更有價值的診斷信息[3]，這種結構影像與功能影像的結合提高了MRI診斷與病理結果的符合率[9]；2)超聲反映乳腺不同組織間的聲阻抗差異，對軟組織的分辨率不及MRI檢查，尤其是掃查深位較小病灶，由于超聲波能量衰減，其回聲與周圍組織的聲阻抗差異較小，影響評定；3)乳腺X線攝影檢查是整體組織重疊成像，部分病灶可被鄰近的致密腺體組織掩蓋，對于腫塊內部及其周圍的微細結構顯示欠清晰，由此帶來評判困難[10]；4)超聲和乳腺X線攝影對乳腺腫塊定性的診斷各有其優點，超聲檢查在辨別病灶有無包膜、囊實性以及血流特征等征象上較乳腺X線攝影檢查有絕對優勢，對于腺體致密的育齡期女性，腺體和腫塊在乳腺X線攝影上均為高密度影，對比度低，但在超聲上腫塊低回聲，腺體高回聲，兩者對比度高。乳腺X線攝影發現微鈣化的高度敏感性決定了其診斷乳腺癌的特定優勢[11]，對于腺體退化、脂肪較多乳腺的中老年女性，腫塊顯示為高密度，脂肪顯示為低密度，乳腺X線攝影片對比度良好。因此，超聲和乳腺X線攝影檢查各有優勢和不足。

成本-效果分析的目的在于尋找成本和效果之間的最佳結合點，在確保醫療質量的前提下降低成本。乳腺腫塊術前檢查的方法較多，篩選安全、有效、經濟、方便的檢查方案對減輕患者經濟負擔、避免不必要的衛生資源浪費，乃至整個社會都具有重要意義。根據衛生經濟學原理，成本-效果比越小意味著單位效果所需成本越低，該方案實施就越有益。當效果隨成本增加而增加時，就需考慮增加單位效果所消耗的成本，即增量成本-效果比，增量成本-效果比越小，就意味著增加單位效果所需追加的成本越低，該方案的實際意義就越大。本研究結果還顯示：超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查的成本分別是120、180、600元，判斷準確率的成本-效果比分別是1.43、2.15和6.45。以超聲檢查為參照，乳腺X線攝影和MRI檢查的增量成本-效果比分別是-93.75和54.18。這表明追加成本后，診斷效能相反。其中MRI檢查的增量成本-效果比是54.18，即每增加1個準確率，MRI檢查需多花費54.18元，難易被經濟條件較差的患者所接受。

綜上所述，超聲、乳腺X線攝影和MRI 3種影像學檢查技術診斷乳腺惡性病變的準確率不同，檢查成本存在差異，從衛生經濟學角度考慮，在選擇檢查方法時應結合患者的年齡、腫塊特征和價值取向，對于乳腺組織豐富的育齡期婦女體檢或乳腺癌的篩查優先推薦經濟、方便、無輻射的超聲檢查，而對于脂肪型乳腺為主的中老年婦女更適合進行乳腺X線攝影檢查。在經濟條件許可的情況下，建議首選效能最佳的MRI檢查，或多種方案聯合檢查以優勢互補。