糖尿病足健康教育及早期預(yù)防和護(hù)理干預(yù)的綜述

張 帥

（解放軍第二六六醫(yī)院 河北 承德 067000）

糖尿病足是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍或深層組織破壞，包括神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷共同作用引起的神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病（Charcot氏關(guān)節(jié)），是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。據(jù)報(bào)道，全世界每年估計(jì)有超過100萬的糖尿病患者需要截肢，大約每30s就有一個(gè)大的截肢事件，因此早期診斷、早期干預(yù)是降低截肢事件的關(guān)鍵[1]。

1 糖尿病足的病因

（1）糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病感覺神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變均可以導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍的發(fā)生。感覺神經(jīng)病變可以引起患者足部對疼痛、冷熱及振動(dòng)的感覺下降，而對疼痛感覺的缺失，可以直接導(dǎo)致足部損傷。而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可以引起足部小肌肉（足內(nèi)肌）的無力及萎縮，使得足部屈肌及伸肌的失平衡，使腳趾呈爪形屈曲狀，跖骨頭凸起，腳弓變平。這種改變使得全身重量集中在跖骨頭及足根部，過度的壓力負(fù)荷將導(dǎo)致足部受壓點(diǎn)胼胝的形成，這是引起足部潰瘍的前奏。自主神經(jīng)病變可以損傷下肢交感神經(jīng)纖維，導(dǎo)致下肢皮膚汗腺分泌汗液減少，使皮膚變得干燥，容易發(fā)生干裂，這為細(xì)菌感染提供了可乘之機(jī)。此外，交感神經(jīng)病變還會(huì)導(dǎo)致下肢皮膚動(dòng)靜脈吻合支的開放，這將降低組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)[10]。

（2）足部壓力的異常及胼胝的形成：底所受壓力的異常以及胼胝的形成是導(dǎo)致糖尿病足部病變的最主要因素。此外，足部微循環(huán)的異常使得組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)障礙，這也是造成糖尿病足部疾病的因素[10]。

（3）感染：足部感染的形成大多是由于先出現(xiàn)的潰瘍所導(dǎo)致的，而不是足部感染導(dǎo)致了潰瘍的出現(xiàn)，并且感染可以從組織淺層向深層發(fā)展。多種細(xì)菌可以引起糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍感染。淺表的感染多由金黃色葡萄球菌或者鏈球菌所造成的，而骨髓炎以及深部的膿腫則有可能是由需氧菌（Gram陽性球菌）、Gram陰性桿菌如大腸桿菌、克雷白桿菌屬以及厭氧菌屬如類桿菌、鏈球菌聯(lián)合感染所造成的。需氧菌及厭氧菌發(fā)揮協(xié)同作用，消耗了大量的氧，導(dǎo)致嚴(yán)重的壞疽性感染，有時(shí)可以產(chǎn)生氣體，形成氣疽。有時(shí)很難判定從足部病變分離出來的細(xì)菌是致病菌還是一些共生菌，后者包括有白色葡萄球菌及棒狀桿菌，但是，不管怎樣，這些細(xì)菌均可以導(dǎo)致感染的發(fā)生[10]。

（4）其它危險(xiǎn)因素。在存在有糖尿病視網(wǎng)膜病變或者神經(jīng)病變的糖尿病患者中，發(fā)生下肢潰瘍的危險(xiǎn)性顯著升高，這表明這些患者存在有廣泛的微循環(huán)障礙。另外一些研究還顯示，對糖尿病及其管理了解較差的患者發(fā)生足部潰瘍的危險(xiǎn)性也較高[10]。

2 糖尿病足的預(yù)防

（1）加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的篩查：恰當(dāng)?shù)淖悴抗芾硎加谌娴淖阍u估。所有糖尿病患者一旦確診，均應(yīng)進(jìn)行糖尿病足危險(xiǎn)因素的篩查，并堅(jiān)持每年進(jìn)行一次全面足檢查，了解有無神經(jīng)病變、血管疾病和肌肉骨骼病變等，注意詢問患者有無吸煙、高血壓、高膽固醇、血糖控制不良及之前有無足部疾患、足繭、潰瘍形成等。對有發(fā)生糖尿病足危險(xiǎn)的患者每年應(yīng)多檢查幾次，積極治療，去除危險(xiǎn)因素[2]。

（2）合理控制飲食，做好心理護(hù)理，由于糖尿病給患者生活、經(jīng)濟(jì)等帶來許多負(fù)擔(dān)，治療過程長，使患者思想壓力大對治療持有懷疑態(tài)度，因此向病人講明糖尿病治療的關(guān)鍵是預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者握預(yù)防糖尿病足的方法，提高自我護(hù)理意識[3]。

（3）做好衛(wèi)生宣教，加強(qiáng)對高危患者的宣教，利用查護(hù)士與患者交談等形式向患者宣傳糖尿病足的危害性及其如何預(yù)防的有關(guān)知識，指導(dǎo)患者關(guān)于足部的健康。每日檢查足部內(nèi)容包括：①皮膚溫度：兩足溫差＞2℃用手可以感覺到。方法：用手握住足部，檢查看有無熱點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)與別處比較區(qū)別，如果溫度不同暗示有嚴(yán)重問題（潰瘍、感染或神經(jīng)病變）。②腳部有無畸形或包塊，足部有包塊就是感染或早期神經(jīng)病變。③胼胝如果增大是早期病變的一個(gè)信號，通常在腳趾上形成，是由于穿鞋緊受壓所致[3]。

（4）注意足部衛(wèi)生及鞋襪穿著，每晚洗腳后用柔軟吸水性強(qiáng)的毛巾徹底擦干，消除鱗屑，防止干裂，可以涂上植物油按摩，以保持皮膚柔軟。要穿溫暖、柔軟而寬松的襪子，不準(zhǔn)赤足行走或赤足穿鞋。每次穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無釘子異物，鞋底是否平整柔軟和有無皺褶[3]。

（5）盡量避免長時(shí)間站立，因?yàn)樽闶窍轮哪┥遥┭⒐┭踺^其他組織少，尤其是當(dāng)血糖控制不良時(shí)，會(huì)使足部微循環(huán)發(fā)生障礙，供血、供氧明顯減少，使為糖尿病足的隱患[4]。

（6）立即治療足部損傷糖尿病患者的足部，即使是小傷口，愈合時(shí)間也相當(dāng)長。如果伴有神經(jīng)損害，對傷口的任何刺激可能都感覺不到，易造成嚴(yán)重后果。立即治療足部損傷有助于預(yù)

防嚴(yán)重的足部問題；若傷口在2～3d未無愈合或者局部皮膚有瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱等，應(yīng)盡早就醫(yī)，切勿自行處理傷口[4]。

（7）適量運(yùn)動(dòng)和按摩，促進(jìn)足部的血液循環(huán)：指導(dǎo)患者從足尖開始，向上膝關(guān)節(jié)自我按摩，早晚各一次，每次15－30分鐘，洗腳后坐于床上，左右手交叉，左手按右腳，右手按左腳，手掌對準(zhǔn)足弓，順時(shí)針按壓足弓發(fā)熱至20分鐘，可選擇步行，甩腿，彎腰等動(dòng)作，每日15－30分鐘，以不感覺疼痛為宜[11]。

3 糖尿病足的治療方法

3.1 改善血液循環(huán)：通過靜脈輸注生理鹽水加前列腺素E或生理鹽水加凱時(shí)，連續(xù)15 d。通過疏通全身血液循環(huán)從而改善局部血液供應(yīng)。指導(dǎo)病人抬高患肢，配合患肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)血液供應(yīng)[5]。

3.2 預(yù)防感染

預(yù)防感染 換藥時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，特別是清創(chuàng)階段，創(chuàng)面滲液較多。因此，要增加換藥的次數(shù)，預(yù)防性使用抗生素[5]。

3.3 嚴(yán)格控制血糖：應(yīng)用胰島素、口服降糖藥，使血糖控制在餐前7～8mmol/L、餐后10 mmol/L、糖化血紅蛋白6.5%[6]。

4 護(hù)理指導(dǎo)

（1）注射胰島素嚴(yán)格掌握無菌操作：不宜在同一部位反復(fù)注射，易導(dǎo)致皮膚破損，皮下脂肪萎縮，凹凸不平，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。方法：選上臂外側(cè)、腹部、股外側(cè)，每個(gè)部位劃15個(gè)注射點(diǎn)，按每日3次注射計(jì)算，每個(gè)部位可用5d，5d后更換注射部位。注射期間應(yīng)注意病人的反應(yīng)[7]。

（2）飲食控制：糖尿病為終身性疾病，飲食控制是一項(xiàng)基本治療，向病人講明飲食的原則、重要性，一般蛋白質(zhì)占總熱量的12%～15%，脂肪約占30%，碳水化合物約占60%～65%，空腹血糖大于11mmol/L需減少主食，提倡粗纖維食物，以減慢葡萄糖的吸收，不能耐受饑餓者可采用含碳水化合物3%或以下的蔬菜煮3次后食用，結(jié)合飲食習(xí)慣，嚴(yán)格分配每餐熱量。3餐早、中、晚分別為：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐者可分為1/7、2/7、2/7、2/7，無特殊需要者都采用定時(shí)、定餐、定量、定營養(yǎng)素[7]。

（3）科學(xué)足部運(yùn)動(dòng)：該方法三步進(jìn)行：1）讓患者平躺雙腿上舉，與床面呈60度～90度，保持30～120秒，放下雙腿。2）將足垂至床沿下，直到足部發(fā)熱，或充血2～5 min，然后，踝部左、右、上、下活動(dòng)3分鐘。3）平躺床上，用毛巾包裹熱水袋，溫暖足部5分鐘[8]。

（4）中藥浸泡足部：可選用活血化淤的中藥如透骨草、川椒、木瓜、赤芍、紅花、川芎、草烏加水煮沸后，先熏患處30分鐘，然后再將足部入藥液浸泡2次/天，此方法對于糖尿病合并周圍神經(jīng)炎引起足部疼痛、麻木，以及下肢血管病合并周圍神經(jīng)等引起足部疼痛、麻木，以及下肢血管病早期淤痛、怕冷有一定療效，注意勿燙傷[8]。

（5）心理護(hù)理：認(rèn)真做好入院宣教，及時(shí)做好入院評估，找出存在的問題，及時(shí)給予患者心里的支持，使患者盡量減輕心里負(fù)擔(dān)，對滿不在乎的患者，要告訴他們?nèi)魏涡〉膭?chuàng)傷，都可能引發(fā)足部的感染和潰瘍甚至截肢；對焦慮恐懼的患者要耐心[11]。

5 糖尿病足壞疽的處理與護(hù)理

（1）患肢制動(dòng)，肢體壞疽是由組織缺血缺氧引起，運(yùn)動(dòng)可增加肢體的耗氧量，加速缺血缺氧，抬高患肢不利于下肢血液循環(huán)，下垂肢體時(shí)可是淋巴靜脈回流受阻，加速組織水腫滲出物增加，增加感染機(jī)會(huì)，因此患肢制動(dòng)可以減輕患者的疼痛也以減少感染的擴(kuò)散[13]。

（2）切開引流，當(dāng)糖尿病壞疽時(shí)應(yīng)盡早清創(chuàng)切開引流，切開壞死的皮膚，皮下組織，切開膿腔，徹底清除壞死組織直到暴露正常的肌腱為止，保持引流通暢，防止繼發(fā)感染向正常肌腱蔓延[13]。

6 小結(jié)

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足的患病人數(shù)也逐漸增多，甚至已達(dá)到糖尿病患病人數(shù)的49.5%[12]。因此，應(yīng)早期給予重視和干預(yù)，積極進(jìn)行足部護(hù)理和治療，提高患者的生存質(zhì)量，減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[9]。同時(shí)，如何培養(yǎng)和提高臨床護(hù)士對糖尿病足的知識水平及健康教育能力，促進(jìn)糖尿病足預(yù)防的深入有待進(jìn)一步探討；如何讓患者充分認(rèn)識糖尿病足預(yù)防的重要性并付諸行動(dòng)，也是醫(yī)護(hù)工作者今后健康教育的重要課題。

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[6] 金玉娟.糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理.浙江臨醫(yī)學(xué).2008.08：1147－1148

[7] 張莉.健康教育在糖尿病患者護(hù)理中應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士.2008.04：69－70

[8] 韓偉.糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理措施.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2008.03：445－446

[9] 張彩平.糖尿病足的預(yù)防治療及護(hù)理.基層醫(yī)學(xué)論壇.2007.03：150

[10] 麥秀凌.糖尿病足的護(hù)理及預(yù)防.中國民族醫(yī)藥雜志.2010.12

[11] 李觀妹.糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理.健康必讀雜志.2010.4

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[13] 羅煥求.糖尿病足早期預(yù)防與護(hù)理干預(yù).中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2010.07：85