1例以大葉實變首發的新型冠狀病毒肺炎診治的經驗教訓

付思雲 姚德厚 王怡 楊凌麟 袁泉 陸海英 劉濤 陳宇潔

關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎 核酸陰性 大葉實變 經驗教訓

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-204-02

病例摘要：患者男性，36歲，武漢某二甲醫院門診醫生，因“發熱4天”于2020年2月24日入院。入院前4天下班后感發熱（未檢測體溫），伴全身乏力，無咳嗽、咽痛及肌肉疼痛，自服“蓮花清瘟膠囊4粒口服，每天3次;阿莫西林克拉維酸鉀0.625g口服，每天2次”治療2天自感發熱無好轉，測體溫37.8℃。查血常規：白細胞5.35×109/L，中性粒細胞百分比68.9%，淋巴細胞百分比17.9%。C反應蛋白（CRP）：12.10mg/L。胸部CT提示：左肺下葉實變，見附圖1。入院查體：T：39℃，P：99次/分，R：20次/分，BP：115/77mmHg，SPO2（未吸氧）：95%。聞及雙肺呼吸音粗，左下肺濕性啰音。查咽拭子甲流/乙流病毒抗原陰性，H7N9亞型流感病毒檢測陰性，血呼吸道九項病原學檢測陰性。2019NCOV咽拭子檢測陰性，血IgM、IgG陰性。肝功、腎功、電解質、血沉、大小便常規未見異常，血培養陰性。初步診斷：肺炎原因待查：病毒性肺炎？細菌性肺炎？給予莫西沙星0.4g靜滴，每天1次;利巴韋林0.5g靜滴，每12小時1次;重組人干擾素500萬U霧化吸入，每12小時1次;胸腺法新1.6mg皮下注射，每周兩次;阿比多爾0.2g口服，每天3次治療[1]。

2月26日乏力不適稍加重，體溫最高達40℃。復查血常規：白細胞4.23×109/L，中性粒細胞百分比70.7%，淋巴細胞百分比15.6%。CRP：26.35mg/L。胸部CT：左肺下葉實變較前增加，見圖2。考慮感染控制欠佳，加用哌拉西林他唑巴坦2.25g靜滴，每8小時1次;痰熱清60ml靜滴每天1次治療。3月1日上述癥狀無緩解，考慮耐藥金葡菌感染，停用莫西沙星，增加利奈唑胺0.6g靜滴，每12小時1次抗感染治療。檢測鼻咽拭子、咽拭子、肛拭子2019NCOV核酸檢測陰性，但血IgM、IgG均弱陽性。3月2日乏力改善，體溫降至最高38.4℃。3月3日復查2019NCOV特異性抗體IgM陽性，IgG陰性，血常規：白細胞3.5×109/L，中性粒細胞百分比44.3%，淋巴細胞百分比32.1%。降鈣素原0.08ng/ml，CRP：14.3mg/L。胸部CT提示：左下葉及右肺中葉病灶明顯增大，左側少量胸腔積液，不排除新型冠狀病毒肺炎[2、3]，見圖3。3月4日癥狀基本緩解，體溫下降至36.5℃-37.3℃。停用莫西沙星，改阿莫西林克拉維酸鉀0.625g口服每天2次，聯合利奈唑胺抗感染。3月9日查白細胞4.18×109/L，中性粒細胞百分比57.8%，淋巴細胞百分比27.7%。CRP：1.5mg/L。咽拭子2019NCOV核酸檢測陰性，血清IgG陰性，IgM陽性，胸部CT：雙肺病灶較前明顯吸收好轉，左側胸腔積液吸收，見圖4。停用所有抗生素，給予繼續重組人干擾素、胸腺法新、阿比多爾治療，于3月13日出院。出院后體溫均在37°C以下。3月28日隨訪：2019NCOV咽拭子核酸檢測陰性，血IgG/IgM均陽性。4月12日咽拭子2019NCOV核酸檢測陰性，血IgM陽性，IgG弱陽性。6月20日咽拭子2019NCOV核酸檢測陰性，血IgM陰性，IgG陽性。

圖1：2月26日胸部CT：左肺下葉前基底段實變

圖2：2月29日胸部CT：左肺下葉前基底段實變減少，但范圍增大至整個下葉基底段，伴左肺下葉細支氣管擴張，左側胸腔少量積液。

圖3：3月3日胸部CT：左肺下葉前基底段及右肺中葉病灶范圍增大，左肺下葉后基底段局部病灶明顯吸收，左側胸腔少量積液。

圖4：3月9日胸部CT：雙肺病灶明顯吸收好轉，無胸腔積液。

討論：

新型冠狀病毒屬于冠狀病毒β屬，對加熱等物理和許多化學消毒劑敏感。新冠肺炎患者在潛伏期即有傳染性，發病后 5 天內傳染性較強[1]。本例病人疫情期間在發熱門診工作，在武漢且有新冠肺炎患者直接或間接接觸史。按照國家衛健委2020年2月18日發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》具有相應的3項臨床表現，但缺乏病毒核酸檢測陽性的證據。所以僅考慮為新冠肺炎疑似病人。不能放棄細菌或非特異性病原體感染導致肺炎的診斷，因此選擇了同時應用抗生素治療[4、5]。

但在診療過程中，發現患者血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性先后轉陽。正好在2020年3月3日頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》新增了“3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。”可以作為確診依據[6]。故后來停用了抗生素繼續應用增強免疫力及抗病毒治療，患者病情得到明顯好轉。

經驗及教訓：通過本例患者的診治，結合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[7]總結如下經驗教訓供大家參考：

1.正確選擇確診手段。本例患者一直應用咽拭子檢查病毒核酸，據報道目前咽拭子核酸檢測陽性率僅為30-50%，其陽性率低于鼻咽拭子[2、3]。也可能取標本方法不完全正確或本身攜帶病毒量較低，可能影響了確診的及時性。在當前檢查不能確診的情況下，還應該進行誘導痰、支氣管肺泡灌洗液及肺活檢組織核酸檢測加大確診的可能性。世界衛生組織最新指南[8]也表明：病毒核酸檢測陽性可以作為新型冠狀病毒感染確診的金標準。近期以廣州呼吸健康研究院為第一研究單位發表的論文初次描述了SARS-CoV-2 IgM-IgG聯合抗體檢測試劑研發及診斷中的應用，經過多中心臨床標本檢測評價該試劑敏感性高達88.66%，特異性高達90.63%，明顯高于單抗體檢測[9]。目前各實驗室均成功研發出便捷、快速、安全的試劑盒，可作為病毒核酸檢測陰性患者的補充檢測手段提高臨床診斷率。盡管目前看來有假陽性存在的可能性，但通過動態監測，是完全可以作為確診措施的。

2.肺部影像學表現。該患者雖然癥狀不重，發現時就以單側大葉肺實變為主要表現，與指南指出的肺部磨玻璃影表現不太相同。加上當時沒有檢測到細菌及其他非特異性病原體陽性證據，按且照肺炎鏈球菌及其他非特異病原體肺炎經驗性治療效果并不佳，間接支持為單純新冠肺炎。據華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科和武漢市金銀潭醫院放射科聯合團隊對兩院81例新冠肺炎患者的CT影像資料進行了回顧性分析。該研究發現COVID-19肺炎主要CT表現為雙側（79%）、肺外周分布為主（54%）以及邊界不清（81%）磨玻璃影（65%），多累及右肺下葉（27%）。發病1-3周內，病變迅速從單側、局灶性病變進展為雙肺彌漫性磨玻璃影，后期合并實變[10]。而本病例發病時胸部CT即以實變為主要表現，具有特殊性，易漏診。因此新型冠狀病毒肺炎影像學表現早期除了典型磨玻璃影，仍可表現為單側的大葉實變。

3.抗生素的應用。雖然患者為新冠肺炎疑似病人，在不能排除細菌及非特異病原體感染的情況下，是否應該聯合應用抗生素？由于該患者發病在新冠肺炎流行的早期，大家對其認識不充分，僅根據部分專家的經驗分享選擇了聯合應用抗生素[4、5]，但第六版指南里已經明確指出：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物[1]。本例患者由于早期沒有取得細菌感染的證據，考慮醫務人員感染基本是院內感染，選擇了聯合抗感染治療。雖然本例患者預后還好，但沒有足夠證據使用抗生素，對患者而言很容易造成二重感染。尤其是危重癥患者，二重感染會導致病情惡化如雪上加霜。因此，對于新冠肺炎高度疑似患者，一定要盡早通過多種途徑進行鑒別診斷，盡可能避免抗生素的不適宜應用。

參考文獻：

[1]國家衛生健康委及國家中醫藥管理局≤新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/ 202002/54e1ad5c2aac45c19eb541799bf637e9.shtml。P8.

[2]張瑞，李金明. 如何減少新型冠狀病毒核酸檢測的假陰性 [J]. 中華醫學雜志，2020，100 （11）：801-804.DOI：10.3760/cma. j.cn112137-20200215-00288.

[3]莫茜，秦煒，傅啟華，等.正確認識新冠病毒核酸檢測的影響因素[J].中華檢驗醫學雜志，2020（43）. DOI：10.3760/cma.j.issn. 1009-8158.2020.0002.

[4]劉又寧.關于新型冠狀病毒感染疾病治療藥物的思考[J].中華結核和呼吸雜志，2020，43 （03）：161-162.

[5]杜斌，邱海波，詹曦，等.新型冠狀病毒肺炎藥物治療的思考[J].中華結核和呼吸雜志，2020，43（03）：173-176.

[6]國家衛生健康委及國家中醫藥管理局≤新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）http：//www. nhc. gov. cn/ yzygj/ s7653p/ 202003/ 46c9294a7dfe4cef80dc7f5912 eb1989.shtml。P11.

[7]國家衛生健康委及國家中醫藥管理局≤新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）http：//www. nhc. gov. cn/ yzygj/s7652 m/ 2020 08/475d0199d34c4cac840eb 7998fad444f.shtml P12.

[8]WHO（2020）Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection When Novel Coronavirus （nCoV） Infection is Suspected. WHO Interim guidance www.who.int/publications-detail/clinical -management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-（ncov）-infection-is-suspected.

[9]Li Z，Yi Y，Luo X，et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis[J].J Med Virol，2020，doi：10.1002/jmv.25727.

[10]Shi H，Han X，Jiang N，et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan，China：a descriptive study. The Lancet. Published online February 24，2020.

*通信作者：陳宇潔，Email：m17761273315@163.com.

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