男性乳腺癌、肺癌雙原發(fā)癌1例報告

魏汝玉

摘要：病史摘要： 患者老年男性，以“尿頻、尿痛伴右側腰痛2天”入院。入院診斷：1.泌尿道感染2.急性腎盂腎炎3.前列腺增生4.雙腎囊腫5.高血壓6.左腎結石7.右肺腫瘤8.左側乳腺腫瘤9.肺氣腫10.靜脈炎11.右上肢頭靜脈血栓形成12.輕度貧血癥狀體。既往身體素質一般，有高血壓病史多年，自服降壓藥物（具體不詳），自訴血壓控制尚可;發(fā)現左側乳腺腫物4年余，未行特殊診療。癥狀體征：無明顯誘因出現尿頻、尿痛癥狀，伴尿道燒灼感，伴肉眼血尿，伴右側腰部疼痛，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無胸悶、心悸及其他特殊不適。發(fā)現左側乳腺腫物4年余，雙側乳腺對稱，皮膚及乳頭無異常分泌物，無乳頭凹陷，雙側乳房皮膚無橘皮樣改變及酒窩征等，左側乳頭肥大伴水腫，乳頭后方可捫及一橫徑、縱經均為2cm 的腫物，邊界清楚，活動性差，壓痛陽性。 右乳房未捫及結節(jié)，腺體表面光滑、質軟，雙側腋窩淋巴結腫大，鎖骨上下未觸及腫大淋巴結。診斷方法：乳腺及其引流區(qū)淋巴結彩色多普勒：左側乳房內低回聲團塊（BI-RADS 4b類，建議活檢）、雙側腋窩淋巴結腫大（考慮炎癥反應）。胸部CT平掃：右肺上葉占位，建議CT強化;2、右肺纖維索條;肺氣腫;3、左乳結節(jié)，建議進一步檢查;胸部、顱腦、上下腹部CT增強：1、左側乳腺、右肺占位性病變，建議穿刺活檢;2、肺氣腫;3、雙側多發(fā)腦梗死，建議MR檢查;4、肝臟及雙腎囊腫 左乳穿刺病理結果示：浸潤性癌免疫組化結果：CK7+，TTF-1（-），NapsinA（-），GATA-3（+），GCDFP-15（-），ER（70%1+-2+）PR（10%1+-2+），HER-2（1+），P40（-），P63（-）肺穿刺活檢，病理示：腺癌，浸潤性肺癌免疫組化：CK 強陽性，EMA 弱陽性。診斷為男性癌、肺癌雙原發(fā)。治療方法：全身麻醉下同期行胸腔鏡中轉開胸右肺上葉切除加淋巴結清掃術+左側乳腺癌改良根治術，術后進行化療，定期復查。臨床轉歸：術后恢復良好，無明顯不適。

關鍵詞：乳腺腫瘤，男性;肺癌;雙原發(fā)癌

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-061-02

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來乳腺癌的發(fā)病率和致死率都顯示出了上升的趨勢[1]。然而男性乳腺癌較少見，在所有的乳腺癌中所占比例不到1%，在男性惡性腫瘤中所占比例約0.1%。地域不同男性乳腺癌的發(fā)病率也不相同，在非洲發(fā)病率最高 （最高可達15%），歐美次之，亞洲最低[2]。雖然男性乳腺癌的發(fā)病率不高，但近年來其發(fā)病率呈現上升趨勢。肺癌亦是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，研究顯示，吸煙和生活環(huán)境是肺癌發(fā)生的常見誘因，且乳腺癌與肺癌息息相關，肺轉移是乳腺癌最常見的轉移部位之一，前瞻性的明確肺癌為原發(fā)還是轉移性，對患者的預后及其重要。男性乳腺癌、肺癌雙原發(fā)癌國內外文獻報道比較少，本文現報道1例男性乳腺癌、肺癌雙原發(fā)患者。

臨床資料

一、一般資料

患者老年男性，于2020年6月16日無明顯誘因出現尿頻、尿痛癥狀，伴尿道燒灼感，伴肉眼血尿，伴右側腰部疼痛，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無胸悶、心悸及其他特殊不適，2020年6月18日上午就診于當地醫(yī)院，泌尿系彩超示雙腎囊腫、前列腺增生并鈣化灶形成、前列腺囊性回聲（建議PSA），PSA檢查示9.7ng/ml，未行特殊治療，約4小時前患者病情加重并出現發(fā)熱癥狀，體溫最高達40.5℃，遂急來我院，行血液分析+C反應蛋白示中性粒細胞比率 92.31%、超敏C反應蛋白 102.03ug/ml、血紅蛋白119g/L，尿液分析示白細胞>900.00/ul、隱血3+，為求進一步診療，門診以“1、泌尿道感染 2、急性腎盂腎炎”收入我院。入院體格檢查：T 36.4℃ ?P 106次/分 ?R 20次/分 ?Bp 142/92mmHg，神志清，精神可，心肺陰性;雙側腰部曲線對稱，雙側腎區(qū)無紅腫、隆起，右側腎區(qū)壓痛、叩擊痛陽性，左側腎區(qū)及雙側輸尿管走行區(qū)陰性，雙腎均未聞及血管雜音，恥骨上膀胱區(qū)未及異常，陰毛男性分布，陰莖發(fā)育可，包皮及龜頭無紅腫，尿道口無狹窄，無異常分泌物，陰囊對稱，雙側睪丸、附睪無異常;肢體活動自如，無水腫。

二、檢查結果

患者入院后完善相關檢查：血化驗：降鈣素原27.88ng/ml，鉀3.3mmol/L，鈉129.3mmol/L，D-二聚1.62ug/ml，纖維蛋白原4.55g/L，活化部分凝血酶時間21.9S。下肢動靜脈（左側）彩色多普勒：左下肢動脈粥樣硬化，左側腘窩囊性回聲。下肢動靜脈（右側）彩色多普勒：右下肢動脈粥樣硬化、右側腘窩囊性回聲。心臟彩色多普勒超聲：未見明顯異常。乳腺及其引流區(qū)淋巴結彩色多普勒：左側乳房內低回聲團塊（BI-RADS 4b類，建議活檢）、雙側腋窩淋巴結腫大（考慮炎癥反應）。泌尿系、胸部CT平掃：1、右肺上葉占位，建議CT強化;2、右肺纖維索條;肺氣腫;3、左乳結節(jié)，建議進一步檢查;4、左腎結石;5、肝臟多發(fā)低密度，建議CT強化。心電圖：1、竇性心律2、ST-T改變。胸部、顱腦、上下腹部CT增強：1、左側乳腺、右肺占位性病變，建議穿刺活檢;2、肺氣腫;3、雙側多發(fā)腦梗死，建議MR檢查;4、肝臟及雙腎囊腫。免疫組化結果：CK7+，TTF-1（-），NapsinA（-），GATA-3（+），GCDFP-15（-），ER（70%1+-2+），PR（10%1+-2+），HER-2（1+），P40（-），P63（-），結果不支持肺低分化腺癌，結果支持乳腺源性浸潤性導管癌。為明確肺部占位性質行穿刺治療，從而指導后續(xù)治療。肺穿刺活檢，病理示：腺癌，浸潤性肺癌，浸潤性肺癌免疫組化：CK 強陽性，EMA 弱陽性，此次肺穿刺結果提示病灶肺來源。術后病理示：（右肺上葉）中分化鱗狀細胞癌伴出血壞死，腫瘤體積4×4×4cm，局部侵及被膜，切緣未見腫瘤，肺門淋巴結1枚未見轉移癌（0/1）;（第七組淋巴結）淋巴結未見轉移癌（0/5）。（左側乳腺）浸潤性癌，III級，腫瘤體積2*2*3cm，可疑脈管內瘤栓，未見神經侵犯，乳頭可見浸潤癌，底切緣未見癌;（前哨淋巴結）查見淋巴結3枚，1枚淋巴結被膜血管內見脈管內癌栓并見轉移癌（1/3）;（腋窩淋巴結）查見淋巴結16枚，未見轉移癌（0/16）。2020.8.27 來院后續(xù)治療，患者術后恢復良好，入院后完善相關輔助檢查，胸部CT：1、右肺腫瘤術后復查所見：2、左乳腺癌術后復查所見3、左肺局限性肺氣腫4、右側胸腔積液乳腺及其引流區(qū)淋巴結1、左側胸部刀口皮下軟組織水腫2、左側腋窩皮下積液3、右側乳房略強回聲（乳腺發(fā)育不排除）4、右側腋窩淋巴結腫 心臟彩超：LVEF≈0.43，左心大，二尖瓣反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）主動脈瓣反流（中度）肺動脈瓣反流（輕度）肺動脈高壓（輕度）左室收縮功能減低。血脂、血凝、血液分析、腫瘤標志物、心肌酶肝腎功等一般檢驗未見明顯異常。

三、治療方法及預后

2020-07-04在全身麻醉下同期行胸腔鏡中轉開胸右肺上葉切除加淋巴結清掃術+左側乳腺癌改良根治術，手術順利，術后予以抗炎、平喘、祛痰、抑酸、補液及定期換藥等相關對癥支持治療。2020.7.18日要求出院，給予辦理，住院期間治療過程順利，未出現不良反應。2020.8.27 來院后續(xù)治療，局麻下予以置入輸液港，并按計劃進行化療治療，根據臨床腫瘤學會《乳腺癌診療指南》2020版，該患者首選輔助治療方案：TC或EC，向患者家屬交代病情，患者心功能欠佳給予應用TC方案，2020.8.29患者化療結束，給予重組人粒細胞刺激因子注射液預防骨髓抑制，臨床癥狀明顯好轉，術后恢復良好，出院后門診規(guī)律隨訪。

四、討論

隨著乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者合并第二原發(fā)癌的診斷率也不斷提高。男性乳腺癌較少見，發(fā)病年齡偏大，國外報道平均發(fā)病年齡為65～67歲，國內報道平均發(fā)病年齡為50～60歲 ，較女性發(fā)病年齡晚5～10年，且不呈現雙峰發(fā)病的特點。研究[3]發(fā)現：在基因、生活環(huán)境、生活方式及腫瘤治療等多種因素作用下，乳腺癌患者患多原發(fā)癌（multiple primary cancer，MPC）的概率也逐漸 增加。MPC好發(fā)于消化系統、呼吸系統及泌尿系統[4]，第二原發(fā)癌與第一原發(fā)癌病灶的關系密切。乳腺癌伴隨原發(fā)癌主要有子宮內膜癌、肺癌、結直腸癌等，其中肺癌是較常見的第二原發(fā)癌，同時肺也是乳腺癌常見的轉移部位。吸煙是乳腺癌合并原發(fā)性肺癌的重要獨立危險因素。有吸煙史的乳腺癌患者，尤其是接受術后放療者，其肺癌的發(fā)生率比不吸煙史者高約5-10倍。因此，Lorign等，乳腺癌患者應該戒 煙以減少合并肺癌的發(fā)生。有研究報道，高齡是乳腺癌患者合并原發(fā)性肺癌的危險因素。 在診斷上，臨床容易診斷為乳腺肺轉移癌，治療策略也從乳腺癌角度考慮，多原發(fā)癌的誤診就有可能導致治療方案選擇不佳，延誤治療。病理診斷為鑒別原發(fā)性肺癌和肺轉移灶的金標準，免疫組化病理診斷協助區(qū)分原發(fā)灶、轉移灶。乳腺癌合并肺癌雙原癌的治療現況少有報道，男性乳腺癌的治療原則與女性乳腺癌相同，以手術為主，輔以化療、放療和內分泌治療等多種治療措施 ，而手術是影響患者預后的重要因素之一，不適當的治療會明顯影響預后。輔助治療不足的原因可能為對于男性乳腺癌缺少成熟的多學科合作機制以及患者對輔助治療重視不夠。本例案例中，患者男性4年前無形中發(fā)現了乳腺腫物，未經治療，此次入院診斷原發(fā)乳腺癌合并肺癌，提示乳腺癌患者需要長期的隨訪和定期合理的體檢，早期發(fā)現異常病灶。診斷過程中除了相關影像學檢查外，還應進一步完善細胞學、組織學等病理診斷來區(qū)分原發(fā)灶、轉移灶。該患者經過多學科診療模式討論后，因乳腺癌和肺癌雙原發(fā)癌無治療指南規(guī)范，權衡利弊之后，根據病理結果，治療過程中行多種方案化療、分子靶向治療，但是預后不可控。

綜上所述，男性乳腺癌患病率較低，早期即可發(fā)生轉移。總體預后較差，當然，這與男性乳腺癌發(fā)病率低、病例較少、診斷較晚有相關性。我們在臨床上遇到乳腺癌合并肺部孤立性結節(jié)的患者，不能輕易診斷肺轉移癌，尤其是對于吸煙、高齡、乳腺癌腫瘤較大和有放療史的患者，應考慮到乳腺癌合并原發(fā)性肺癌的可能，及時獲取病理組織學診斷，目前對于男性乳腺癌的治療方案尚未成熟，仍須借鑒女性乳腺癌的診斷治療經驗，從而選取合適的治療方案，治療上主要以手術為主，無明確淋巴結轉移者均建議行前哨淋巴結活檢，而前哨淋巴結活檢陽性者，一般建議行乳腺癌改良根治術，并輔助以化療、放療、內分泌靶向治療及生物免疫治療等全身綜合治療措施是現階段男性乳腺癌治療的最佳模式，以改善男性乳腺癌患者的預后。探討乳腺癌和肺癌雙原發(fā)癌的發(fā)病機制以及互相之間的關系，尋求早期的干預途徑和治療，合理的選用化療和內分泌治療以及靶向治療的個體化治療，是乳腺癌和肺癌治療的關鍵，最終乳腺癌、肺癌雙原發(fā)癌患者獲得長期的生存是今后探索的方向。

利益沖突聲明 所有作者均聲明本研究不存在利益沖突。

參考文獻

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