子宮內膜息肉的中西醫治療

410100長沙市中醫醫院(長沙市第八醫院)婦科，湖南長沙

子宮內膜息肉是女性最常見子宮內膜病變，為子宮內膜腺體和含有厚壁化血管間質所構成的突向子宮內膜表面的良性結節，發病率為7.8%～34.9%，惡變率為0.5%～4.8%。子宮內膜息肉常引起陰道不規則流血，月經量增多，經期延長，甚至導致不孕，反復流產，嚴重影響了廣大女性身心體健康和生育，降低了生活質量。發病確切機制尚不十分明確，主要與子宮內膜局部雌/孕激素受體(ER/PR)分布不均衡及雌激素過度蓄積[1]、炎癥刺激、遺傳因素、細胞增殖/凋亡失衡、細胞因子及受體失調，使用激素替代治療或他莫昔芬等因素有關。由于其具有高復發率特點，因此在治療基礎上，如何預防和控制子宮內膜息肉復發成為目前治療的重點和難點。

西醫治療

手術治療：目前對于子宮內膜息肉的手術治療有刮宮術，但存在盲目性和不可控性，常見于因異常子宮出血行診斷性刮宮時由病檢診斷子宮內膜息肉。宮腔鏡作為臨床應用較多的診斷和治療手段，已常用于子宮內膜息肉患者，故大量研究集中在宮腔鏡下刮宮術與電切術的臨床觀察及療效比較，二者均可在直視條件下，對息肉進行準確定位及切除，并避免反復操作對子宮內膜造成損傷。研究證實，宮腔鏡下切除術較刮宮術在術后復發率、妊娠率、流產率及性生活改善等方面具有優勢，因此宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術成為手術治療主要方法。

預防復發：①孕激素：由于不同孕激素來源于不同母核，且孕激素類型、劑量、給藥途徑、是否同時合用雌激素等均決定其對代謝的作用。孕激素對糖代謝影響不一，并均可促使蛋白質分解，競爭結合醛固酮受體，促進水鈉排出，影響水鈉代謝，對中樞神經系統有一定作用。孕激素通過抗雌激素作用，促進子宮內膜腺體萎縮，抑制子宮內膜增生而達到目的。目前用于預防子宮內膜息肉復發的孕酮主要有甲羥孕酮、黃體酮、地屈孕酮及左炔諾酮宮內緩釋系統等。甲羥孕酮為高效合成孕激素，無雌激素活性，半衰期較長，同時具有糖皮質激素樣及鹽皮質激素樣作用，并具有輕微雄激素樣作用，具有高效特點，但可引起子宮內膜腺體發育不良，并導致一定程度體液潴留。黃體酮為天然孕激素，其20世紀60年代從大豆或薯蕷中提取到與人類化學結構相同的制劑，因此為其針劑、口服制劑在臨床的應用提供了更多可能，主要有益瑪欣、琪寧、安琪坦等。其代謝產物30 余種，口服后胃腸道和肝臟迅速破壞，生物利用率低，易出現頭暈、惡心、乳房脹痛并易誘發陰道炎等。地屈孕酮為逆轉孕酮，受體單一，無雄激素或抗雄激素活性，被視為“中性孕激素”，亦可出現孕激素類的不良反應，但其不良反應大多較輕；左炔諾孕酮宮內節育器作為一種新型宮內節育系統，能夠低劑量緩慢地將左炔諾酮釋放入宮腔內，起到抑制子宮內膜增生作用，對于預防子宮內膜息肉復發具有一定效果。但各類不同孕酮類口服藥物之間對于控制子宮內膜息肉復發率臨床資料較少，其中以口服藥物與左炔諾孕酮宮內緩釋系統的研究相對多見，但在復發率上均無差異性[2]。②短效避孕藥：主要有屈螺酮炔雌醇和環丙孕酮炔雌醇，主要機制為外源性雌孕激素聯合抑制垂體釋放促性腺激素，從而抑制卵泡生長，腺內雌激素分泌不足，其可發揮內膜萎縮和內膜生長雙重效應，在修復宮腔鏡術后受損的子宮內膜同時，對抗子宮內膜局部的高雌激素狀態，恢復子宮內膜正常的生理環境，減少子宮內膜息肉復發，還可以舒緩解臨床癥狀。③GnRh-a 與孕三烯酮：GnRH-a競爭垂體GnRH受體后，對垂體產生降調作用，從而導致卵巢分泌的性激素下降，抑制子宮內膜對性激素敏感性和反應性，使子宮內膜腺體和間質雌激素和孕激素受體減少，使子宮內膜、間質和平滑肌層萎縮和退化，從而有效預防子宮內膜息肉，但費用較高，“去卵巢化”不良反應較嚴重；孕三烯酮為19 去甲睪酮衍生物。抑制下丘腦GnRH合成和釋放，抑制LH 高峰，降低垂體對GnRH 的敏感性，呈現抗孕、抗雌和類雄激素的復合作用，同時具有很弱的雌激素和雄激素活性。因此，該兩種藥物常被用于宮腔鏡電切術前的內膜預處理，亦可用于術后預防復發者[3]。以上各種防止術后復發的方案，就單一控制復發率而言，各種研究并未顯示有顯著差別，主要根據患者年齡、性激素水平、生育要求以及藥物耐受性、臨床表現等綜合評估選擇。

期待治療：子宮內膜息肉具有一定自然脫落率，對于經陰道彩超測量息肉直徑＜1 cm，無明顯臨床癥狀患者可采取期待治療，或應用孕激素、短效避孕藥等進行干預。

子宮內膜息肉中醫治療

在中醫學中，子宮內膜息肉尚無確切的病名，根據其臨床癥狀及體征可歸屬于“月經過多”“經期延長”“崩漏”“癥瘕”“痛經”等中醫范疇。國內學者對子宮內膜息肉證型的研究結果認為“瘀熱”是本病發病的最重要病因病機。熱為陽邪，易迫血妄行，致血溢脈外，血不循經而成瘀；熱灼津傷，煎熬津血瘀阻成塊；瘀熱互結，阻滯胞宮、沖任，氣血運行不暢，日久可致癥瘕。

本文檢索2000-2018年研究子宮內膜息肉患者臨床癥狀及證候文獻發現，子宮內膜息肉患者癥狀分布排在前8 位的癥狀依次是經量多、月經夾塊、經色暗紅、痛經、經期延長、不孕、急躁易怒、口干口苦。舌脈分布方面，排在前2位舌象依次為：舌暗紅、舌苔薄黃，舌質暗紅有瘀斑；排在前3 位脈象依次為：脈弦滑、脈滑數、脈澀。對子宮內膜息肉治法統計結果顯示：“清熱除濕，破瘀消癥”是治療子宮內膜息肉中最高頻出現的治法。因此，臨床常以“化瘀”為主，根據患者病證兼顧疏肝理氣、清熱除濕等，如加味生化湯、桃紅四物湯、琥珀散、清經散合失效散等等，均可起到一定療效。

傳統醫學雖然在子宮內膜息肉療效及預防復方上療效確切，但總體缺乏有效隨機對照，中藥成分復雜，因此對中藥治療子宮內膜息肉機制研究甚少。現代醫學認為排除藥物影響外，子宮內膜息肉為性激素失衡、炎癥網絡形成及其導致的厚壁血管增生是子宮內膜息肉發病機制，其中中藥成分可調整性激素失衡，抑制炎癥網絡因子的作用機制正在進一步研究中。

由于子宮內膜息肉發病機制尚不安全清晰，臨床復發率高，如何進行準確判斷選擇適宜的治療方案，尤其對于有生育要求的患者，提高受孕率，改善臨床癥狀，需要更多基礎性研究指導臨床。中醫藥在子宮內膜息肉的治療及預防復發中，恢復子宮內膜息肉患者正常月經周期上具有肯定療效，但需要更多可重復性的科學研究。