規范填寫病案首頁提高病案質量的效果研究

何丹 ，梁英 ，劉曉紅

1.湖南省腫瘤醫院病案中心統計室，湖南長沙 410003；2.湖南省腫瘤醫院，湖南長沙 410003

隨著疾病診斷相關分組（DRGs）醫保支付方式改革在我國的全面展開，如醫保支付、疾病分組等方面基礎數據的重要性大大提升，病案是記錄患者疾病就診過程及疾病診療細節的重要物品，在醫療臨床診療中存在較高的應用價值和使用意義，而病案首頁作為這類基礎數據的重要來源，記錄了患者姓名、出生日期、疾病就診類型、聯系電話、家庭住址等諸多個人隱私信息，其在填寫規范上也同樣提出了更高的要求。臨床醫生填寫病案時，其不僅要將住院號、電話號碼、病理結果、過敏藥物、血型等重要基礎信息準確記錄下來，同時還需要嚴格按照相關填寫規范來完成醫療診斷及損傷、中毒、外部受傷原因等臨床內容的記錄，無論其中的任何內容存在填寫信息不準確、不規范的情況，都會對病案質量以及患者疾病信息、診斷結果等相關分組工作造成直接影響，決定了病案填寫完整程度。由此可見，當前病案首頁填寫是否規范不僅關系著病案質量，同時對醫院管理病例檢查等工作來說也都十分重要，因此展開病案首頁規范填寫研究勢在必行。

1 當前醫院病案首頁填寫不規范的主要原因

1.1 填寫項目存在缺失

病案首頁需要填寫的項目非常多，這些重要信息雖然能夠在很大程度上加強了病案的功能性，充實病案的完整性及臨床使用效率，但過多且詳細的病案內容，極易使醫護人員面對各種病案首頁項目無從下手，醫護人員在進行病案填寫時也同樣很容易出現失誤及填寫不全情況發生，并導致填寫項目缺失問題[1]。例如在病案首頁中，必須要將患者的住院號、姓名、身份證號、血型、過敏藥物等多類信息進行填寫，如果醫護人員在填寫過程中不夠認真，或患者對信息采集存在嚴重抵觸情緒，極易因上述因素造成醫護人員就病案首頁內容填寫過程中出現漏項的情況，導致在后續的工作中，統計報表、疾病診斷、病歷檔案的建立等相關分組等工作面臨較大的麻煩及工作開展上的困難性。另外，部分醫護人員在填寫病案首頁時，常常會為了提高效率而出現一筆帶過、字跡潦草或錯別字等不規范書寫情況，這類情況雖然并不會導致填寫項目缺失或信息填寫遺漏情況發生，但填寫的項目內容準確性及辨識度均較低，工作人員甚至患者本人都比較難以理解，由此同樣會給后續工作帶來不必要的麻煩，降低工作效率，加重醫院各級部門的工作難度。

1.2 基本信息填寫錯誤

首先，當前國內很多醫院都已經實現了信息化辦公，既患者于入院后，可以自主使用掛號、繳費機器，進行一系列的就診操作，然后由機器打印出帶有標準字體的整張，用于患者后續診療過程中使用，如住院號等信息基本都是由信息系統自動生成，收費人員只需在系統生成住院號等信息后將其抄寫到病案上，但由于醫院住院號較長，因此收費人員在抄寫過程中容易出現錯誤，如果病案上填寫的病例住院號與系統自動生成的住院號不一致，那么在進行病案審核時，就可能會出現病案信息無法錄入的情況[2]。其次，如患者姓名、身份證號等基礎信息需要由醫護人員向患者或患者家屬進行詢問，有時還需要與多位患者家屬進行溝通，其過程比較麻煩。面對這一情況，部分醫護人員會為了“省事”而選擇填寫比較模糊的信息，如將首頁中的患者姓名填寫為xxx（患者子女）母、xxx（患者子女）父，或是直接根據患者名字的讀音來填寫姓名，而不會仔細核實具體姓名。這樣一旦病案中記錄的信息不夠明確，或是與系統中記錄的信息不符，也就無法根據病例基本信息來完成其他診療信息的檢索。

1.3 醫療診斷不夠明確

病案首頁中醫療診斷信息的填寫要求十分嚴格，如果臨床醫生在填寫病案時未能按照相關病案書寫規定來完成醫療診斷的填寫，就可能會出現診斷描述不準確、出現情況與病情不一致、診斷信息主次概念不清等情況。例如在出院診斷信息的填寫上，有些患者雖然在入院時雖然確診為結腸癌，但經過手術、化療后，病情已經得到極大緩解，按照病案書寫規定應診斷為結腸癌術后第x 次化療，但在實際填寫中，仍然有部分臨床醫生采用了結腸癌或腸癌等縮寫形式，這類病案填寫行為顯然是不規范的[3]。

1.4 出入院信息不準確

出入院信息的填寫與很多工作都有著密切的關系，但當前很多醫護人員在填寫病案出入院信息時，卻并未充分意識到這一點，仍然持有著比較隨意的態度，而病案中記錄的出入院信息，也時常會出現不夠準確、與實際情況不符等問題。例如在有些患者在出院前雖然測量了體溫，但卻并未及時辦理出院手續，而是會在幾天后再次前往醫院辦理出院手續，導致實際出院日期與醫囑、體溫單上記錄的日期信息出現差異，影響醫療治療結果及患者預后用藥準確性，因此存在一定的不安全性[4]。

1.5 其他醫療信息缺陷

除醫療診斷、基本信息外，病案首頁中需要填寫的醫療信息還有很多，這對患者疾病治療流程細節及臨床診斷結果存在一定的關聯性，而這類醫療信息在填寫過程中，填寫問題也同樣是比較常見的。例如在記錄患者損傷或中毒的外部原因時，有些醫護人員并未向患者及其家屬進行詳細詢問或患者因自身病癥原因，無法與醫護人員進行及時有效的溝通，因此在病案填寫的過程中，醫護人員只能籠統填寫為中毒、車禍等詞匯對患者實際情況進行記錄，這樣記錄的原因范圍較廣，具有較強的涵蓋性及總結性，即便記錄在了病案首頁中，也很難為后續診療工作有效開展，提供較為有效的幫助和輔助，同時對患者疾病診療效率及疾病治療時效等方面產生嚴重影響[5]。而在對危重癥患者進行搶救時，則會經常會出現病情危重期間少報、漏報搶救次數的情況，并導致搶救成功人次與住院搶救成功率的下降，干擾患者生存率。

2 規范填寫病案首頁提高病案質量的有效策略

2.1 重視醫護人員教育

病案首頁內容的填寫并非是由某位醫護人員單獨完成，而是需要由住院登記人員、住院醫師、主治醫師、護士、病案編碼人員及患者本人等多位醫護人員共同填寫、補充，其過程基本覆蓋了患者從入院到出院的所有環節，無論任何一個環節的病案首頁填寫出現問題，都會直接影響到病案質量以及其內容的完整性，從而造成病案質量持續無法做到有效提高[6]。因此，要想規范病案首頁內容的填寫、實現病案質量的有效提升，促進病案規范填寫實施效率，醫院就必須要面向全體醫護人員展開思想教育，高度強調病案信息尤其是病案首頁信息的重要性，使其能夠提高對病案填寫工作的重視，樹立正確的工作責任感與端正的工作態度，自覺按照相關病案書寫規范認真完成病案首頁填寫任務，并就病案首頁填寫要點、注意事項、其中所設置內容填寫的重要性等方面均進行細致的講解及說明，以此使醫護人員對病歷首頁信息填寫的規范化做到正確認識，并對規范填寫做到精準執行，以保證病案首頁內容的準確性、規范性、完整性。

2.2 強化填寫規范培訓

醫院病案首頁的填寫規范比較復雜，對于日常工作就比較繁忙的醫護人員來說，很容易出現填寫規范內容熟悉程度不足的情況，而這也正是病案首頁填寫不規范問題的主要原因之一。針對這類問題，醫院還需加強對醫護人員的培訓，將病案首頁填寫規范學習等納入到醫護人員常規培訓內容中，通過常態化的培訓活動來幫助醫護人員了解病例首頁填寫的相關要求，并為病案首頁內容的規范填寫提供支持[7]。另外，由于醫護人員的工作較為繁忙，因此針對病案首頁填寫規范的培訓還可以其他途徑展開，以減輕醫護人員的工作壓力與學習壓力。現今信息技術發展速度突飛猛進，且應用領域較為廣泛，使用起來也較為方便，因此，醫院病案首頁的填寫，可對現今科學技術進行充分的利用，例如針對醫護人員空閑時間有限這一情況，可以將《首頁填寫基本規范》上傳至醫院內部網絡中，供醫護人員閱覽或下載，以便于醫護人員利用零散時間對其進行學習，以此對病案首頁填寫形式進行充分了解及掌握；而對于新分配醫生、實習生、進修生等，則可以實行崗前培訓制度，或上崗機能訓練，圍繞病案首頁填寫要求、首頁填寫常見問題等展開分析，以幫助其盡快掌握首頁填寫規范，具備規范填寫病案首頁內容的能力，以此在真正與患者接觸的過程中，能夠為患者填寫更為精準、完善、有效的病案首頁，保障病案填寫的有效性及實用性，以此為后續病歷的填寫及應用減輕阻礙，降低病案填寫錯誤及不良填寫等情況發生概率。

2.3 完善病案質控體系

病案首頁的內容較多，從短期內來看，要想單純依靠醫護人員來解決自身病案填寫不規范的問題并不現實，因此在加強對醫護人員培訓教育的同時，醫院還需建立完善的病案質控體系，一方面加大對病案的質控力度，建立多級病案質控制度，由住院醫師、各科室主人、質控人員分別開展病案檢查工作，以全面找出病案尤其是病案首頁中存在的缺陷問題，并在發現問題后及時就其內容展開會務討論，從多角度出發，就問題的產生因素、形成原因、不利影響、危害性等方面作出準確分析，從而由相關人員對其進行修改，使其得到精準補充，以此降低病案首頁填寫內容的詳細性及完整性[8]。而在另一方面，則需要建立嚴格的病案填寫責任制度，將病案首頁中各類項目的填寫區域、填寫責任等詳細內容進行明確劃分，并針對各種病案首頁填寫不規范情況確立相關懲罰措施，一旦發現病案首頁填寫存在問題，應追求填寫錯誤的相關責任人，并對其進行相關強度的懲罰，以實現對病案首頁相關填寫人員的有效約束，促進病案檔案填寫的真確性及填寫效率。

2.4 加強病案質量總結

在發現病案首頁填寫缺陷后，醫院除了要求明確相關責任人，同時也要加強病案質量總結及整理情況，在發現病案信息無法錄入、病案信息不一致等各類問題后，由病案管理人員將問題情況準確記錄下來，并定期加以分類整理，提供分發給臨床醫生或其他病案首頁信息填寫人員，就問題形成原因加以問詢，及時與其進行溝通，以防止同類問題的反復出現[9]。

2.5 建立病案質控系統

完全依靠人工進行病案首頁內容核減很容易出現疏漏，對此醫院還可以充分利用信息技術，建立專門的病案首頁質控系統依托智能質控系統及病案首頁填寫規范來對病案漏填、 錯填和邏輯錯誤等問題加以檢測[10]。這樣一旦發現病案首頁內容填寫問題，系統就會立即反饋給編碼員和質控醫生，提醒其對存在問題的病案進行審核修正，從而在臨床數據根源上解決問題。

綜上所述，當前醫院病案首頁內容的填寫不規范問題問題雖然比較常見，但只要能夠明確病案首頁填寫內容不規范的原因，并在醫護人員培訓教育、病案質量控制體系建設等方面采取相應的對策，病案首頁仍然是能夠實現規范填寫的，而病案整體質量也能夠得到保障。