病歷檔案管理與個人醫療信息保護探討

曹雯君

廈門大學附屬中山醫院病案室，福建廈門 361004

為了給予患者更有效的個人診療方案，患者有義務向醫務人員陳述多方面的與治療疾病相關的個人情況、工作生活經歷、個人疾病史等涉及到個人隱私的信息，而這些信息都將被完整地記錄在病歷檔案資料中。雖然病歷檔案在臨床診療、科研教學、醫院管理、作為有效憑證和法律依據等方面都具有很高的利用價值，但利用過程中會涉及到病歷檔案信息的保密和公開。為了更好地提高患者滿意度，促進醫患關系的良好發展，新時期病歷檔案個人醫療信息的保護工作十分重要，管理者不僅要思考醫院病歷檔案管理流程與要點，還要建設完整的病歷檔案管理體系，調動病歷檔案管理工作者工作積極性，將病歷檔案管理工作落到實處。在實際的病歷檔案管理中，針對如何更好地保護個人醫療信息，筆者將在下文中作出具體闡述。

1 醫院病歷檔案管理價值

1.1 醫療價值

病歷檔案的醫療作用主要是利用病案的備忘功能，病歷檔案是記錄醫院醫療活動最客觀、最完整的檔案，是醫院檔案的重要組成部分，沒有病歷檔案就無法進行正常的醫療活動。病歷檔案記錄的內容為醫務人員對患者的診治提供了非常有價值的參考資料，醫務人員通過認真地閱讀病歷檔案記錄可以有效地減少過度醫療、浪費醫療，甚至錯誤醫療的行為。

1.2 教研價值

病歷檔案的信息數據非常龐大，可以說是醫院醫療信息資源存儲的寶庫，臨床研究可以通過對案例研究，分析各種疾病的發展規律及治療方案的有效性。用于教學的時候，一個個生動的案例又是非常優秀的補充教材，能幫助學生更好地學以致用，顯著提高教學效果。

1.3 管理價值

病歷檔案中包含了大量人、財、病癥、手術操作信息，通過對病歷檔案資料的統計加工，便可以了解醫療水平和管理水平，從而提高醫院的醫療質量管理水平和醫院管理水平。

1.4 憑證價值

隨著DRGs 的推廣，病歷檔案記錄中的疾病診斷和手術操作編碼信息成為了制定收費標準的重要依據，隨著人們購買商業保險的概念增強，病歷檔案也成為了保險報銷的重要憑證之一。

1.5 醫療糾紛和醫療法律依據價值

病歷檔案記錄了患者的詳細個人信息、病史以及醫護人員對患者的整個醫療診治過程，客觀詳盡的病歷檔案資料在發生醫療糾紛時是具有法律意義的，是患者和醫護雙方維護自身合法權益的有效依據[1]。

除了對病歷檔案資料及時收集、整理，保存，隨著各方對病歷檔案信息的利用需求擴大，病歷檔案的應用環節的管理顯得愈發重要。醫院在進行病歷檔案管理時，如何更好地做到既要維護利用者的利用權，又要保護患者的隱私權，在合法的基礎上實現病歷檔案利用價值的最大化，是在進行病歷檔案管理時必須考慮的問題。

2 病歷檔案管理與個人醫療信息保護現狀

2.1 立法保護不足

目前我國法律對隱私權保護的力度比較薄弱，基本屬于間接保護，還沒有一部專門的隱私權保護法，諸多法律法規只是籠統、間接地提及保護隱私權。缺少立法的支撐，既制約醫療管理權威性，也有可能引出病歷檔案信息管理的安全隱患，影響病歷檔案信息的安全性。

2.2 病案管理沒有專項立法

《檔案法》明確規定檔案管理與保存形式，然而沒有給予病歷檔案管理加以規定[2]，病歷檔案利用管理也沒有統一的、明確的立法來參考。因此新時期下醫院內的病歷檔案管理以及個人醫療信息保護需要被國家高度關注，與時俱進地建立專項立法，給病歷檔案管理提供保障支撐，推動醫療進程。

2.3 病歷檔案信息存在泄露隱患

部分醫務人員對《保密法》與《檔案法》涉及的保密工作了解得不夠透徹，對患者個人醫療數據信息的保護工作不夠重視，在實際診療期間就會存在病歷信息泄露的風險。一旦發生病歷檔案信息泄露的情況，勢必會降低患者自身安全度，甚至給患者身心健康造成威脅，引發醫患關系危機，制約醫療信息管理工作進展。

2.4 病歷無紙化的推進帶來的新挑戰

電子病歷的快速發展使得病歷檔案信息數據被更大程度地共享，以提高醫務工作者的利用率，這對于醫院如何做好病案信息數據的保密工作，如何既方便醫務工作者查閱使用，又能防止過度地放開權限，增加患者個人信息泄露的風險是一個挑戰。

3 病歷檔案管理與個人醫療信息保護有效措施

3.1 加強檔案管理培訓工作

醫院應對病歷檔案管理工作給予充分的關注，醫院對病歷檔案工作的重視程度制約病歷檔案管理的效果。借助可以利用的機會對病歷檔案管理在職人員進行檔案管理培訓，包含《檔案法》《檔案管理辦法》等，規范化的提高病歷檔案管理人員的檔案思想，除了需具備病案專業知識，還應積累更多的檔案業務知識[3]，加強有關個人隱私保護的法律法規的學習，強化醫務人員保護患者個人醫療信息的意識，樹立高尚的職業道德，使各部門和醫、護、管人員充分了解有關的法律知識，依法運用病歷檔案資料，自覺維護患者權益。此外，定期開展檔案管理考核評價活動，安排工作人員在規定的時間內對現有工作進行總結，總結檔案管理存在的不足，提出針對性改正意見，增強檔案管理培訓有效性，不間斷健全檔案管理操作體系，將檔案管理培訓工作落到實處[4]。

3.2 服務于患者需求，提高處理計算機化管理能力

在醫療衛生改革深化以及信息時代發展過程中，患者作為現階段病歷檔案利用需求量最大的一方，對于事故理賠與醫療糾紛等情況，病歷檔案利用率逐步增加，所以使用對象不要局限于醫務人員身，需更多地延伸到社會多個階層之中，尤其是依法運用病歷檔案信息，嚴格檢查利用者身份為基礎，盡可能地給患者提供幫助。具體工作中安排專人負責，同時結合不同對象的目標，了解患者心理動機和思想動機，強化監護有效性。不僅要保障患者自身合法權益，還要確保檔病歷檔案足夠機密化處理[5]。檔案利用者需求更多開放性的資料信息，所以管理人員需要在規定的條件下科學解釋，若利用者存在獲取憑證的目的，要防止出現偷撕或者搶奪病歷檔案的事件，要有具有可執行操作的《病歷檔案防盜搶預案》，安裝攝像監視器或者隔絕利用者直接化的和最初病案進行接觸。除此之外，注重處理計算機能力的增強，目前病歷檔案計算機模式的管理思想已經普及，隨著病歷無紙化的推進，給予醫務人員布設更多確切的數據信息，便捷化的實現患者自身醫療數據共享，全方位對患者進行服務，在一定程度上提出病歷檔案管理的全新挑戰。若醫療管理不夠妥善，保存在電子病歷內的患者自身信息會面臨侵犯的風險[6]。所以在具體工作中可以創設病歷卡，對醫務人員設置密碼查閱對應病歷信息，以促使病歷檔案管理更加有效。

3.3 組建高素質的管理團隊，凸顯病歷檔案管理成效

組建工作技能強且存在較高責任心的管理團隊比較關鍵，對病歷檔案管工作產生較大熱情的隊伍成為檔案管理高效的基礎。管理者應該增強業務水平，便于處理好檔案信息開放管理新問題，科學地解決工作特殊現象，保障開放以及保密工作可以協調發展[7]。在此期間，將病歷檔案管理和醫院內部的檔案管理結合，將其和醫院檔案管理整個體系加以融合，由此形成整理、保管和利用的統一化。醫院可以組建檔案材料信息加工中心，滿足現代化醫療衛生事業持續建設的需求。

3.4 通過信息化管理工具，多個渠道開發病歷檔案信息資源

在個人信息醫療保護期間，醫院可以通過信息化工具，緩解病歷管理現有的空間壓力。紙質模式的病歷檔案由于選擇實體管理模式，或者選擇一般化的檔案架進行存放，因此病歷檔案保存空間呈現緊張狀態，存在檔案查閱相對繁瑣化，檢索不便捷，保存錯誤率高等問題。此種情況不能滿足病歷檔案管理中個人信息保護需求，在計算機技術的使用背景之下，現代化的信息手段朝向檔案管理數字化與電子化方向發展，現階段要站在病歷檔案管理網絡化的視角上，減小檔案管理空間壓力，確保患者對病歷信息的查閱方便，促醫生以及患者自檢的溝通，賦予病歷管理具備安全性，以免病歷內容丟失而影響到醫院和患者的切身利益[8]。在此期間多個渠道上對病歷檔案數據資料進行開發，醫院組織專業人員一起創新病歷檔案數據資源的管理制度，切合實際地對個人信息加以保護。醫院還可以借助縮微復制技術或者計算機技術最大化地增加病歷檔案信息資源利用率。

3.5 制定病歷檔案信息安全管理制度

制度內容主要圍繞所有接觸、生成、利用病歷檔案資料的相關人員的使用范圍及使用權限做出明確規定，例如臨床醫務人員借閱、查閱病歷檔案的權限，在申請查閱或借閱病歷檔案資料及信息時，需提交申請，說明理由，由所在部門負責人簽字，病案室主任審核批準[9]，才能查閱借閱，借閱界面設置成為臨床醫生只能看到患者的病情、治療、用藥等情況，患者的姓名、身份證號、住址、工作單位等患者的隱私信息則采用加密顯示，臨床醫生無法查閱。限制跨科跨部門調取病歷檔案資料權限，降低病歷檔案信息非必要查閱帶來的泄漏風險。明確各部門監管職責，提高在病歷檔案管理中對患者個人信息保護的有效性。

3.6 細致規定信息化資料建設，規范醫務人員信息保護質量

各個醫院要積極響應信息化建設，促使病歷檔案管理效率得以增強。國家對所有的公民建設醫療檔案，便于公民隨時在醫療檔案平臺中查找屬于自己的信息，由此增加醫療單位以及患者的協調溝通機會，控制患者自身信息資料被泄露，還可以確保患者了解自身資料取向，對患者知情權加以保障。可以在醫療單位患者化驗單的保護上，將電子化驗單直接性發給患者電子檔案結構中，患者登入電子檔案對化驗單進行下載，確保自身信息不會被泄露[10]。不僅要創設公民電子醫療檔案，還應該優化病歷檔案與個人信息保護方式，通過編號的形式替換電子顯示屏中患者名字，降低多個患者一起進入科室就診的情況，組織患者憑借證件取得化驗單，保護好患者自身信息，增強患者對臨床醫學的滿意度，協調護患關系，保障醫療活動正常進行。需要注意的是，醫院要強調醫護人員均不可以泄露患者姓名以及聯系方式，要求對應人員持證上崗，做好病歷檔案信息管理以及個人信息保護基礎工作。

綜上所述，病歷檔案管理與個人醫療信息保護探討研究課題開展具有重要的意義和價值。在病歷檔案管理工作中，醫院管理者要深入地布設病歷檔案管理流程，意識到病歷檔案管理重要性，提高病歷檔案管理人員及醫護人員保護患者隱私權的法律意識，樹立醫護人員職業精神，強化病歷檔案管理工作進展，通過完整的病歷檔案管理體系與個人醫療信息保護措施，尊重患者主觀意見，促使病歷檔案管理和個人醫療信息保護具備實效性。