淺談醫院病案信息管理的問題與對策

蔡文娟 林蘇 張麗彬

病案是儲存在醫療機構并由病案管理人員專門負責管理的檔案材料，是醫務人員根據病案的規范來記錄有關患者的診治過程的檔案，病案具有完整性、客觀性和連續性[1]。病案真實記錄了患者的病情，診療記錄，轉歸情況，是醫院信息化的基礎，同時也能夠為醫院后續的研究提供科學的參考依據，提高醫院的服務水平，在醫療改革中發揮作用[2]。病案信息管理要求，不僅要有效保管病案材料，還要將病案中的重要內容轉換為信息，并進行電子化加工，為病案的利用提供科學高效的管理。新醫改對病案信息管理提出了更高的要求，病案管理規范化要求更嚴格，病案管理的科學性要求也進一步提高了，病案信息的客觀性、真實性和完整性得到進一步保證，使病案信息的應用不再局限于臨床與科研，進一步拓寬病案信息的利用途徑[3]。因此，如何有效規范、開發、利用病案信息，具有重要實用價值。

1 醫院病案信息管理中存在的問題

1.1 醫院管理人員缺乏病案管理意識

病案管理要求較大的信息化投入，資金投入要求高，醫院管理層缺乏投入的決心，病案電子化進展緩慢。同時，由于病案管理缺乏肉眼可見的產出，醫院管理層只滿足于符合病案質控要求即可，對病案信息管理的質量沒有進一步的要求。病案信息的電子化具有高度的便捷性、實用性，是一種醫師培養的現代化手段，有助于各項醫療工作的開展，所以在臨床中應當積極應用病案信息管理方案[4]。病案信息的電子化，通過將紙質病案轉化為電子病案有助于病案信息更加科學、有效、規范的使用，而病案信息的應用效率也將得到提高[5]。醫院管理人員要充分認識到醫院信息化建設的重要性，增強病案管理意識。

1.2 醫務人員不重視病案質量問題

醫務人員對病案在醫療保險、醫療糾紛和醫療事故評定、患者傷殘鑒定等方面具有的法律效應已經有了一定的認識。但對于提高病案質量管理的重視程度仍不夠，病歷記錄不及時、內容不準確、不完整的現象時有發生，嚴重影響了病案的法律效應。同時，醫務人員不重視病案的有效利用，不知病案在科研、教學中扮演的重要角色，而忽略了一些重要臨床指標的采集與填寫，使得病案的可利用率和完整率較低。科研人員通過一份完整的病案可以分析總結出疾病的發展轉歸，提高醫療水平。但由于臨床重要指標的缺失，重要指征描述的缺失，病案喪失了其在科研、教學中本應有的作用。

1.3 醫院缺乏專業病案管理人員

我國病案管理的基礎比較薄弱，早期的病案管理人員一般都沒有醫學背景，有時甚至是沒有任何醫學基礎的人員，以師帶徒的形式培養病案管理人員，缺少系統化、規范化專業教育[6]。隨著近年來病案信息管理專業及相關專業的開設、普及，病案信息管理委員會專業培訓的進一步深入，病案管理專業化的問題已經取得較大的改善。病案信息管理工作人員需要經過國家衛生健康委員會等考核合格之后才能上崗，并且嚴格遵循了持證上崗的原則[7]。由于歷史遺留問題，病案信息管理專業化的成效依然有限。我院是一所三級甲等腫瘤專科醫院，病案管理涵蓋住院病案管理、門診病案管理、患者隨訪管理、病案統計四大塊。直接從事病案管理人員共計24 人，其中衛生信息管理專業或公共事業管理專業畢業14 人（其中9 人第一學歷為衛生信息管理專業或公共事業管理專業畢業，5 人通過繼續教育學習，取得了公共事業管理本科學歷），其余10 人為非相關專業或為護理人員轉崗人員。受限于病案管理專業化水平，無法較好地對病案信息進行更深層的統計分析。

1.4 病案信息協調機制尚不完善

就診患者病案信息的產生從患者門診就診就已經開始，一直到患者出院、再入院，隨訪，伴隨著患者在醫院的整個救治過程。病案信息數據的來源涵蓋收費處、住院處、臨床醫技科室等各個部門。有些醫院尚未形成一套完整有效的協調機制來避免信息的重復收集、并實現及時收集、有效收集、準確收集。如收費處辦理就診手續時，就應該認真填寫并核對患者基本信息、聯系方式、醫療保險種類，住院處和臨床科室只須核對患者的真實性即可。醫務人員不用再關注患者基本信息是否完整，而只須關注于診治方面的信息完整。通過建立完整協調機制，有利于避免病案信息不全、不準確帶來的不利影響。

2 病案信息管理的對策

2.1 提高醫院管理層對病案管理的重視程度

醫院病案信息管理可以為用戶構建一個強大的信息化服務平臺，實現醫師、患者、管理人員之間的數據共享[8]。醫院管理層應該轉變對病案管理的認識，首先從轉變病案信息的管理理念開始，充分認識病案信息管理的目的，促使醫院病案信息管理朝智能服務型方向發展，提高服務的主動性[9]。從頂層設計出發，從實際應用出發，設計一套可以實時反映醫院醫療資源分配情況，反映診療質量，并為科研、教學等提供大量的臨床資料、典型病例病案的信息系統。可以說病案資料是一家醫院最為珍貴的寶藏，應該得到較高的重視。通過提高病案管理的重視程度，將極大地促進臨床診療新技術開發、科學研究、臨床教學等工作，為醫院管理提供數據支撐。

2.2 提高醫務工作者對病案質量的重視程度

在臨床醫療工作中，醫務人員由于工作繁忙，對病案質量工作并不重視，醫院質量控制過多地依靠質量控制辦公室和病案室，對病案質量管理造成較大壓力。醫院可以通過完善新錄用醫生在病案室的輪轉工作制度，定期舉辦病案管理知識培訓等方式提高醫務人員對病案質量的重視程度，使醫師具備良好的法律意識和病案質量意識，規范書寫病案，減少病案書寫錯誤或不完整的發生率[10]。通過將病案管理意識落實到醫務人員的工作中，加強病案質量管理，為醫療安全提供有效保障。

2.3 加強病案管理人員的業務建設

成為一名合格的病案管理人員須具備有較好的臨床醫學知識、醫院管理學知識、檔案管理知識和統計知識。病案室工作人員有的雖經過較好的科班教育，但缺少臨床醫學經驗；有的從臨床一線調崗而來，雖具有較強的臨床醫學經驗，而病案專業系統化教育程度不夠。病案管理人員對知識、技能培訓的需求較為強烈，增強病案管理人員的專業化水平，不僅要在培訓方面下工夫，更要在工作人員的技能提升方面下工夫[11]。通過提高落實病案管理委員會工作制度，建立和完善病案管理相關制度。定期召開會議，研究近期病案質量問題，并定期進行病案講評等方式進一步提高病案管理人員的專業水平。不斷完善病案信息管理專業人員的引進機制、培育機制、進修機制、考核機制、績效機制，不斷培養病案信息管理專業人員勝任本職的能力[12]。

2.4 加強病案管理的信息化建設

病案信息化貫穿著整個醫療過程，優質的信息化建設可以帶來醫院病案管理的質的飛躍。在大大地改善醫療工作的同時，也大大地提高了患者的就醫體驗。加強病案信息化建設，除了要加強信息化標準的規范、病案數據挖掘開發，病案數據安全性管理外，還應該提高病案信息系統的可視化，使信息化易于操作，而深入人心。除了要加大研發力度，更要積極跟上國內信息化的步伐，使用成熟的病案信息化管理工具。同時加強信息化技術的業務培訓，提高病案信息系統的電子化、專業化水平。隨著新醫改政策在全國范圍的逐漸推行，各級各類醫療機構對電子病案信息利用率的重視程度也在逐步提高，如何規范、強化電子病案信息的管理，確保患者信息的真實性、準確性以及病案管理系統的安全可靠性，成為我國新醫改政策有效落實的關鍵[13]。

3 結語

病案信息管理是醫院穩定發展的有效保障。由于病案信息管理并不僅限于相關職能科室，更是深入到醫療活動的方方面面，病案管理的重要性可想而知。醫院信息管理不僅要求病案管理部門要提高認識和業務水平，更是要求各相關人員都應該從職責出發，加強認識，提高醫院病案管理的重視程度，以達到病案的有效開發。