超聲內鏡用于食管血管瘤內鏡黏膜下剝離術中的價值

陳丹峰 柴艷 蘇顯揚 張成華

近幾年來，伴隨微創技術發展、先進器械工具的更新，食管血管瘤的手術治療可行性增加，其中以內鏡黏膜下剝離術應用頻率最高。然而，單純內鏡黏膜下剝離術所致手術創傷比較嚴重，在病灶觀察方面存在一定缺陷，而伴隨超聲內鏡等新興醫療器械的涌現、廣泛應用，超聲內鏡檢查技術逐漸開始用于內鏡黏膜下剝離術治療中，并展現出了諸多優勢，如：進一步提高診斷準確性和手術操作精準性等[1]。因此，筆者認為可嘗試在內鏡黏膜下剝離術中引入超聲內鏡檢查技術，研究超聲內鏡在提高術者操作精準性、保證患者手術安全性等方面的優越性。為此，筆者運用回顧性分析法，從一次性完整切除率、并發癥發生率以及復發率方面著手，分析超聲內鏡檢查在食管血管瘤內鏡黏膜下剝離術中的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入食管血管瘤患者52 例，納入時間：2010 年11 月—2018年10 月。（1）納入標準：①有手術指征，術后經病理學檢查明確診斷為食管血管瘤；②患者檢查、手術記錄、隨訪過程均完整；③術前血糖、血壓等指標控制良好；④患者體力狀態良好，可耐受麻醉和手術操作所致應激。（2）排除標準：①合并心肺功能障礙；②合并處于急性期的基礎性疾病；③合并食管或者胃底靜脈曲張疾病；④合并血液系統疾病。

以手術方案不同為本組患者的分組標準。對照組26例實行常規外科手術治療：男13 例，女13 例；年齡為35 ～75 歲，平均年齡為（49.35±6.17）歲；腫瘤最大直徑是0.72 ～2.18 cm，平均腫瘤最大直徑是（1.57±0.11）cm；研究組26 例實行常規外科手術治療：男15 例，女11 例；年齡為35 ～73 歲，平均年齡為（49.55±6.02）歲；腫瘤最大直徑是0.77 ～2.18 cm，平均腫瘤最大直徑是（1.61±0.13）cm；兩組年齡、性別分布、腫瘤最大直徑等個人資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），可作對比。

1.2 治療方法

對照組：根據食管血管瘤外科手術治療常規操作進行，即經氣管插管全麻后，選取距離腫瘤最近區域取大小適宜的切口，逐層切開后，切除腫瘤，送往病理檢查，術畢縫合切口，應用抗生素治療3 ～5 d。

研究組：在超聲內鏡檢查下進行內鏡黏膜下剝離術治療。超聲內鏡為EUS-2000 內鏡超聲系統與日本奧林巴斯UM-2R 微超聲探頭，頻率是12 MHz，以脫氣水充盈法記錄病灶回聲、邊界、大小以及形態，了解其在食管壁上的層次起源，最后開始手術治療：全麻后，在病變邊緣部位使用氬氣刀作環形標記，再在黏膜下注射入甘油果糖-靛胭脂-腎上腺素的混合液，直至病變邊緣，形成明顯隆起。應用Hook 刀（刀頭長度是1.5 ～2.0 cm）沿著標記邊緣對環周黏膜進行預切開處理，末端以絕緣手術刀沿著邊緣進行黏膜下分離處理，暴露瘤體后完整剝離瘤體，送往病理學檢查。創面使用氬離子凝固和止血鉗進行止血處理，術畢。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的一次性完整切除率、并發癥發生率，并隨訪1 年，統計兩組患者的術后一年復發率。

1.4 統計學方法

以SPSS 20.0 統計學軟件分析。計數資料用例（%）表示，實施χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，實施t 檢驗。P ＜0.05表示差異有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者術后一次性完整切除率差異

研究組的一次性完整切除率是100.00%（26/26），高于對照組的76.92%（20/26），比較差異有統計學意義（P=0.023）。

2.2 兩組患者圍術期并發癥發生率差異

研究組：術中出血者1 例，其并發癥發生率是3.85%（1/26）；對照組：術中出血者4 例，穿孔者2 例，氣胸1 例，皮下氣腫1 例，縱膈氣腫1 例，其并發癥發生率是34.62%（9/26），前者低于后者，比較差異有統計學意義（χ2=7.924，P=0.005）。

2.3 兩組患者術后一年復發率差異

研究組患者術后一年的復發率是0，與對照組的7.69%（2/26）相比，差異無統計學意義（P=0.491）。

3 討論

食管血管瘤作為一種良性腫瘤，源自食管間葉組織，在臨床上比較罕見，因而相關報道也比較少[2]。食管血管瘤患者往往缺乏典型的臨床表現，并存在潛在性破裂出血風險，傳統治療方法以定期隨訪、內鏡下套扎、外科手術、硬化劑注射治療為主，其中外科手術可減少腫瘤殘留，但無法一次性切除干凈，因而術后存在復發問題[3-5]。本研究結果即證明了這一點：對照組一次性完整切除率僅76.92%，遠低于研究組。

近幾年來，伴隨超聲內鏡應用頻率的升高，腫瘤和管壁層粗關系、瘤體影像學與回聲特點等均可清晰顯現，能夠協助食管血管瘤的診斷，并指導手術方案的制定[6-7]。因此，關于食管血管瘤的新興治療術式涌現，其中內鏡黏膜下剝離術在提高黏膜下腫瘤完整切除率方面展現了優勢，但相關報道鮮見[8-10]。為此，筆者在一組食管血管瘤治療中應用了超聲內鏡黏膜下剝離術治療，并體會到了該術式的諸多優勢：（1）針對性強，可進行個體化治療，減少手術創傷，提高患者耐受性[11]；（2）一次即可進行多個部位治療，且同一患者可進行多次手術治療[12-13]；（3）組織病理標本完整；（4）手術徹底，避免腫瘤殘留，根據本文2.1 項下數據可證明；⑤微創，有助于減少患者圍術期并發癥，降低出血、氣胸等發生率，本文2.2 項下數據即可佐證這一點。筆者比較了兩組患者一年復發率，結果提示二者無統計學比較差異，推測與樣本量、觀察時間短有關。

綜上：超聲內鏡檢查在食管血管瘤內鏡黏膜下剝離術中的指導價值顯著，可達到一次性完整切除目標，避免病灶遺留，預防復發，且可降低并發癥發生率，值得借鑒。