從移植到建構：中國語境下知情同意實踐的發展
——《知情同意的倫理闡釋與法制建構》一書評介

邊 林

(河北醫科大學社會科學部，河北 石家莊 050017，741060261@qq.com)

關于中國生命倫理學如何發展，有“建構論”和“實踐論”兩種路徑：前者認為應該立足中國文化傳統，建構中國生命倫理學[1]；后者主張應該以問題為導向，回答中國社會發展中實踐中的倫理問題，并提供道德決策[2]。前者主張從形而上的層面回答“中國生命倫理學如何可能”問題，系統闡釋中國文化尤其是傳統文化,如儒家、道家等為生命倫理學建構提供豐富的道德資源；后者強調立足實踐中的具體道德問題，提出相應的倫理治理對策，遵循“問題-對策”模型。二者沖突如何消解？知情同意是生命倫理學的核心原則，在時間上先于生命倫理學而產生，并隨著生命倫理學的演變而發展。其實踐如何發展，成為生命倫理學研究關注的焦點議題。不可否認，知情同意內生于西方自由主義和個人主義文化傳統。伴隨美國法院對臨床經典案例的審判，疊加生物醫學研究中的各種道德丑聞及其倫理反思，最終完成了生命倫理學領域知情同意從權利話語到規則范式的建構。陳化博士的《知情同意的倫理闡釋和法制建構》一書深入系統探索了知情同意在中國的實踐發展，遵循“問題-對策-建構”的路徑，嘗試消解建構論和實踐論的沖突，是我國生命倫理學研究在這一領域深入探索重要嘗試和理論創新。

1 理念移植成為知情同意中國實踐的邏輯前提

“理念是行動的先導”。知情同意作為生命倫理學原則和基本理念，內生于西方的個人主義和自由主義文化。生物技術的迅猛發展和全球化浪潮中人權理念的普及，使知情同意成為全球生命倫理學的基本原則和患者(受試者)權利的核心內容。中國語境下，理念的移植和接受經歷了從消極到積極、從被動到主動的過程。

移植首先是對同意理念的接納。作為一種理念，我國涉及知情同意的早期階段比較簡單，內容單薄，闡釋處于空白且以具有強制性的法律條文呈現。知情同意是“舶來品”，對于知情同意的理論闡述和經典著作，均來自歐美學者。我國對于知情同意相關理念的認知經歷了從“同意”到“知情同意”的變遷，早期的同意階段具有消極防御和被動接受的特點。20世紀80年代，我國的醫療實踐遵循“同意模式”，即術前同意，但否定了個體的知情權。在研究解釋層面，例如，何為同意、同意和責任是什么關系等，幾乎處于空白。這種規定殘留強烈的醫療父權主義痕跡，具有被動、消極防御和強制性的特點。然而，隨著醫療糾紛的增加，社會的進步，被動簡單的同意模式難以為繼，患者的知情權利逐步得到認可。不同的部門規章如《醫療機構管理條例》和衛生法規《中華人民共和國執業醫師法》等均肯定了知情同意作為一項權利的合法性。而《中華人民共和國侵權責任法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》和《中華人民共和國民法典》則對于知情同意作進一步的發展和細化。

移植是對于同意普適性的解釋。如前所述，內生于歐美文化的知情同意，是西方理性主義和個人主義的產物。然而，西方文化追求價值普適性的顯性基因，迷戀永恒性和單一性。西方話語對于知情同意的闡釋具有先發優勢和邏輯一致性，這種模式將知情同意作為一個靜態的范疇，將個體解讀為孤獨的存在，以極簡的模式詮釋復雜豐富的社會?；诖?，我國學界曾對于知情同意是否符合我國文化發生爭議。然而，并不能否定對于知情同意闡釋中具有普世性的價值成分。權利話語和醫患平等的理念成為我國生命倫理學關于知情同意的共識。無論是法律條文的規定還是學界的闡釋，均承認知情同意作為患者權利和醫者義務的重要內容，強調其道德基礎為患者的自主性。這并非基于意識形態的判斷，而是基于現實社會的發展。為此，陳化博士梳理了知情同意概念構成和告知標準的變遷，劃分了知情同意的事件模式和過程模式，從道德層面論證自主何以可能成為其道德基礎[3]41-84。

移植需要對同意概念創造性的解讀。移植并非將歐美的概念全盤照抄，更需要對其進行創造性地闡發。知情同意作為一個行為，必然涉及多個主體，為此，單一的自主性并不能完全解釋知情同意。易言之，他者的認知亦十分重要，尤其是長期在醫療行為中處于醫療權威的醫者。不同于西方在建構和闡發知情同意概念時凸顯個體自主的價值，我們則從權利和義務的雙向角度闡釋知情同意的道德基礎。陳化博士在引入“質料和形式”范疇的基礎上，強調知情同意不僅是追求現代醫療和生物醫學研究的程序合法性，而且應該以行善的價值追求作為其質料的合理內核，即維護患者的最佳利益。為此，醫務人員需要履行尊重的道德義務。換言之，從醫方視角看，尊重則成為知情同意可能的道德基礎。尊重不僅是權利的內在維度，更是醫者職業態度的現代拓展。尊重要求醫方履行告知義務，尊重患者的自主選擇，將患者作為“目的”。可以說，陳化博士從“質料和形式”“尊重作為道德基礎”的闡釋，進一步豐富了知情同意的內容，拓展了我們理解知情同意的向度。

理念作為人們對于事物或現象的理性認識與理想追求，并由此而形成的觀念。知情同意作為一種移植表明，我們認同這種理念的超文化、超時空內核。我們將西方對于知情同意的概念作為一種“idea”引入我國生命倫理學領域，同時在介紹知情同意在歐美社會的歷史變遷以及闡釋方式。這種闡釋本身有助于我們明白我國與西方的異同，從而借鑒其合理性因素，剔除西方社會文化的特有因子?！敖嬚摗币驗榭吹街形魑幕牟町?，強調需要建構基于中國儒家文化的生命倫理學，而否定了知情同意具有的共識的可能。但是，作為一種行為，知情同意歸根結底是以實踐為導向的，故理念移植只是其落地生根的前提條件。

2 知情同意實踐是從移植到構建的橋梁

如果說同意的理念是先在的和舶來的，那么實踐是后發的和自在的。實踐是對理念的驗證，并對理念的闡釋提供新的素材。事實上，西方學者對于知情同意的闡釋也經歷了從其是否可行到如何可行的過程。維奇(R.Veach)曾提出“放棄知情同意”的觀點，奧尼爾(O’Neill)則考察知情同意的不足，并強調從醫者義務視角反思知情同意。這些觀點更重要的是基于對知情同意實踐而作出的回應。但是，西方的實踐依然是在西方社會語境中發生的，這種語境包含政治制度、經濟制度、社會文化(如宗教文化)和醫療制度等。因此，這要求我們對于知情同意的認知必然以中國的現實語境和中國問題為始點。陳化博士的著作用四章的篇幅重點考察了中國語境下知情同意的實踐，這些實踐成為連接理念和制度的載體。

中國臨床語境中知情同意實踐為其制度完善提供豐富的現實問題。基于患者的廣泛性，臨床成為知情同意實踐的最重要領域。在臨床實踐中，知情同意實踐看似只涉及醫患兩個主體。但是由于患者的社會性，決定了其實踐事實上成為了社會問題。為此，陳化博士考察了我國醫患關系的社會變遷和發生現狀，剖析了我國現代性語境下醫患關系的“貨幣化、民主化和制度化”特質[3]142-158。以此為基礎，系統闡釋了知情同意實踐的兩種特殊情形——“知情不同意”和“代理決策”中存在的倫理問題。對于不同意問題，該書既剖析了醫療干預的可能性及其限度，提出“患者的脆弱性”和“醫者職業道德”是醫療家長主義的辯護理由；同時又將“行善”作為自主與行善沖突的中國解決方式，強調“行善”的價值優先性。對于代理決策，該書在論證其道德基礎的前提下，提出以“患者最佳利益”作為代理決策的依據，強調代理決策中的道德沖突可以依托倫理咨詢和司法介入來解決。

生物醫學研究是知情同意實踐的另一重要場域。知情同意在生物醫學研究領域的演變路徑具有相對獨立性。在全球生物醫學研究境遇中，知情同意是對“二戰”人體實驗丑聞反思和法庭審判的結果。從《紐倫堡法典》到《貝爾蒙報告》，知情同意完成了從道德規范到法律規范的蛻變。在國內，知情同意從依存性的單一條文到拓展文件部門規章《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》并不斷完善之，將知情同意從理念轉變為實踐操作。然而，人體研究對象的依賴性和脆弱性，決定了個體權利極其容易受到侵犯。事實上，正是基于此考量，權利方成為保護個體利益的重要手段。陳化博士以兒童為脆弱群體的代表，考察人體試驗中知情同意實踐存在的問題，如知情的標準和內容不清晰、保護機制缺失等，根源于規范倫理約束下個體德性的闕如，加強倫理審查對知情同意的關注是重要出路[3]252-260。

實踐將理念轉化成一種實際行動，但在實踐中發掘問題。作為一個公共議題，學界對該問題必須作出回應。從這個意義上說，基于實踐的對策型模式具有其合理性。它要求針對現實問題和具體情境，給出具有可操作性的對策。但是，僅僅依托于微觀語境而采取的對策，并不能必然具有其完全回答中國宏觀語境下的知情同意實踐問題。要提出具有普適性的對策，則必須尋求具有公共屬性的制度安排。

3 制度安排是知情同意在中國發展的出路

知情同意本身攜帶濃厚的公共屬性，這要求必須在制度設計層面不斷與時俱進。事實上，我國關于知情同意制度的完善，均與實踐層面存在的公共議題密切相關。從早期的“眼球丟失案”(1998)、“李麗云案”(2007)到“黃金大米實驗”(2012)、“產婦墜樓案”(2017)，均為我國關于知情同意實踐中存在的問題?！爸袊鴨栴}”的解決既需要借鑒“他山之石”，又需立足我國的社會語境；既需關照傳統文化，又需考量現實境遇和應有的價值訴求。為此，陳化博士在全面梳理我國知情同意制度變遷歷史，從知情同意本質出發，闡述了其制度安排的基本框架。

其一，強調重構知情同意的法理基礎。法理基礎基于對知情同意前提的證明和認知，而社會認知在某種程度上與社會格局的變遷緊密相關。實際上，知情同意本身的功能定位和價值認知也隨著時代發展而進化。法理基礎的重構是對社會治理和法制建設的重新認識，是對治理介入醫療領域的理性回答。陳化博士考察美國法理基礎從身體理論到自主理論的變遷，闡釋中國語境下知情同意權的依附性，強調知情同意權應當獲得獨立的民事責任請求權[3]301。

其二，立法模式從義務模式走向權利模式。知情同意產生于醫療家長主義的醫療模式，故早期對于知情同意的規定更多以醫方義務的方式。即使到現在，也有不少國家和地區沿襲義務模式。我國的部門規章和法律條文包括《侵權責任法》均以醫方作為規約的主體，強調履行告知義務和尊重義務。義務模式肯定了醫方的義務和主導性，實現患者權利需要依托醫方的告知義務的履行，但是將患者權利等同于醫方義務，忽略了義務和權利轉換的條件性，而且告知對象的模糊性困擾著知情同意的實踐。因此，陳化博士提出“權利模式”，強調明確患者的權利主體地位，實行“理性醫生基礎上的具體病人標準”，以實質性信息作為告知的內容。由于患者的脆弱性和依賴性，權利模式甚至需要家屬在醫療決策中參與作用。

其三，關于同意例外情形的規制。凡事皆有例外。由于社會實踐的復雜性和多元性，理論的普適性和實踐操作的條件性之間均有一定張力。為更好彰顯知情同意“行善”的價值，陳化博士提出在醫療緊急情況下患者尋求“醫療特權”的可辯護性，以確保患者健康。

4 結語

該書遵循從理論到實踐、從問題到對策的研究進路，借鑒西方的理論元素，立足中國實踐問題，理性回答了“知情同意是什么”“實踐問題有哪些”和“未來出路在哪里”幾個問題。糅合理論因子和實踐素材，兼具歷史維度和未來指向性，強調了知情同意問題解決的根本在于“建構中國的知情同意制度”，這種建構永遠處于“進行時狀態”。難能可貴的是，在汗牛充棟的西方理論闡釋著作中，陳化博士依然能挖掘出“質料和形式”以及“尊重”以豐富知情同意的解讀。在研究方法上，跨學科研究和實證調查，獲得全國不同群體對于知情同意認知的一手材料，實屬不易。在研究結論上，提出知情同意的實踐不僅需要制度供給的完善，更需要現代社會道德精神的培育，并提出“醫生—患者—家屬”的共同決策模式作為中國醫患決策模式，體現了我國社會的特質。當然，該書對于公共衛生領域和數字信息時代知情同意的涉及還有待加強，隨著數字時代的到來，數字信息的獲得如何獲得個體的同意，成為“新時代”需要回答的社會課題?？傮w而言，在生命倫理學成為“顯學”的時代，陳化博士聚焦“知情同意”這一核心問題，用未來的視角和歷史的焦距，透視其發展的倫理問題；以經典的倫理學理論闡釋解讀，對于知情同意的臨床實踐和醫學研究提供重要指導。該書全景式的解讀，不僅有助于讓國內外學者系統性了解知情同意在我國的現狀，更對于推進我國生命倫理學學科體系的發展，是一本高質量的生命倫理學佳作！