醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)狀分析
——以合肥市高端養(yǎng)老機構(gòu)為例

2020-01-19 04:22:47陳尹宋禎程翠吳新春

中國臨床保健雜志 2020年4期

陳尹，宋禎，程翠，吳新春,3

[1.中國科技大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),合肥 230001；2.安徽合肥市第三人民醫(yī)院；3.腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室]

1 “醫(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合現(xiàn)狀

隨著老齡化的不斷加深，“養(yǎng)老模式”成為社會各界關(guān)注的熱點話題。為解決醫(yī)療需求大的老年人健康養(yǎng)老問題，我國自2013年就提出建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老機構(gòu)，探索“醫(yī)”與“養(yǎng)”的融合，利用健康管理、醫(yī)療救治與保健指導降低老年人的醫(yī)療消耗，同時提高老年人的生存質(zhì)量。結(jié)合我國目前國情，老年人群養(yǎng)老方式的選擇受老年人的年齡、健康狀況、經(jīng)濟狀況影響明顯[1]。能夠自理或者有家人照顧的老人多數(shù)選擇居家養(yǎng)老，不能自理、沒有合適家人照護的老人多選擇機構(gòu)養(yǎng)老。老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的選擇與其經(jīng)濟狀況明顯相關(guān)，經(jīng)濟狀況好的傾向于選擇醫(yī)療專業(yè)、服務優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)護機構(gòu)。

目前我國存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要有：(1)以“醫(yī)”為主的機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)有養(yǎng)老服務單元；(2)以“養(yǎng)”為主的機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療單元，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)接關(guān)系；(3)以家養(yǎng)老，家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)養(yǎng)模式。在社會調(diào)查中，老年人對“養(yǎng)”的需求較容易滿足，而對“醫(yī)”的需求，在這幾種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中以醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務型滿意度最高[2]，這與老年人的健康需求直接相關(guān)。醫(yī)院擁有專業(yè)的、全面的醫(yī)療資源，能提供全方位的醫(yī)療服務；老年人隨著衰老的進程，是疾病的高發(fā)人群，還往往多病共存，醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢得天獨厚[3]。以“養(yǎng)”為主的機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療單元，主要以“養(yǎng)”為主、“醫(yī)”為輔，涉及的基本醫(yī)療服務有：常見疾病的管理、健康指導、用藥指導、康復指導、外聘專家定期坐診、結(jié)合醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療單位進行危重患者轉(zhuǎn)診服務等，能提供全面的老年人照護需求，但相對于以“醫(yī)”為主的機構(gòu)，醫(yī)療保障明顯不足。家庭醫(yī)生簽約服務的居家養(yǎng)老模式中，“醫(yī)”則是由基層醫(yī)療單位提供基本的公共衛(wèi)生服務，在基本公衛(wèi)服務方面老年人滿意度較高，但難以滿足老人較高的醫(yī)療需求[4]。

2 老年人的醫(yī)養(yǎng)需求

2.1 身體與精神養(yǎng)護隨著人體衰老進程，老年人日常生活自理能力減弱，往往需要有人照顧；很多老人不與子女同住，精神生活孤獨，抑郁癥狀出現(xiàn)頻繁。有關(guān)老年人的調(diào)查顯示，他們希望子女在身邊，但又喜歡自居生活，希望每月能夠有幾次和子女深交流即可，在沒有特別需要子女照護的情況下，他們更喜歡自由的空間，與同齡人一起交流，開展娛樂活動。對于養(yǎng)老機構(gòu)來說，建立舒適、安全、溫馨的“養(yǎng)生養(yǎng)老”“智慧養(yǎng)老”“溫馨養(yǎng)老”“文化養(yǎng)老”模式非常重要。養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)有老人健身器材及娛樂設(shè)施、室外大型活動區(qū)域等，優(yōu)美的居住環(huán)境、溫雅的照護人員、標準化的專業(yè)照護、定制化的精神陪伴、豐富多彩的娛樂活動，能滿足老年人的日常生活需要和精神需求，讓老年人產(chǎn)生幸福感和歸屬感。

2.2 專業(yè)的健康指導與疾病管理老年人器官老化、功能衰退，多種疾病并存，出現(xiàn)身體不適或疾病發(fā)作的情況多，發(fā)病時多癥狀輕微、不典型，一旦有明顯癥狀時，往往非常嚴重，甚至危及生命，因此，老年人需要專業(yè)的健康指導與疾病管理，這對于有效的慢病防控非常重要[5]。

2.3 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源老年人往往身體狀況較差，還多病并存，出現(xiàn)危重急癥情況的可能性大。為了以防萬一，老年人對醫(yī)療資源的需要較高，如高超的醫(yī)療技術(shù)、齊備的輔助檢測設(shè)施、完善的醫(yī)院救治系統(tǒng)，特別危重急癥以及多學科團隊合作的救治能力。大型綜合性醫(yī)院是他們理想的選擇[6]。因此，在老年人選擇養(yǎng)老機構(gòu)時，多會看重養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療救治能力。

3 合肥市高端養(yǎng)老機構(gòu)的服務能力

3.1 養(yǎng)護能力合肥市高端養(yǎng)老機構(gòu)在養(yǎng)護方面均有較強的服務能力。(1)設(shè)有不同類型的房間：單人間、雙人間、四人間等，滿足不同經(jīng)濟狀況老人的入住需求。(2)擁有合理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、護工的配置：能夠為入住老人提供貼心的生活照料、基本健康指導、護理服務、精神慰藉服務。(3)擁有專業(yè)的營養(yǎng)膳食科：能夠依據(jù)老人的健康狀況提供個體化的營養(yǎng)膳食。(4)公共服務設(shè)施多樣：有康復保健室、文化娛樂棋牌室、閱覽室等，滿足老人的運動康復、娛樂文化、社交需求。

3.2 醫(yī)療服務能力本研究調(diào)查的養(yǎng)老機構(gòu)均開設(shè)有內(nèi)科、外科、康復治療科、中醫(yī)科、婦科、臨終關(guān)懷科等科室，配有老年常見慢病專業(yè)的醫(yī)務人員，主要涉及心腦血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)以及康復醫(yī)療，能診斷和治療常見的老年疾病。此次調(diào)查顯示，養(yǎng)老機構(gòu)的入住人群中大多數(shù)為失能、半失能老人。這些老年人需要長時間的康復理療以促進疾病預后，改善生活質(zhì)量，因此，養(yǎng)老機構(gòu)也是重點加強了康復醫(yī)療力量，開展了物理治療、作業(yè)治療、言語治療、工娛治療等，并引進國內(nèi)外先進的康復理療設(shè)備，同時結(jié)合針灸、推拿、火罐、刮痧等中醫(yī)康復治療方法，提高醫(yī)療服務能力。

養(yǎng)老機構(gòu)不僅內(nèi)設(shè)基礎(chǔ)的醫(yī)療保障措施，還建立了與綜合性醫(yī)院的緊急救護通道[7]。本研究中的所有養(yǎng)老機構(gòu)均與二級或三級綜合性醫(yī)院構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體，建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，基本滿足老年人的醫(yī)療需求。

本研究中的所有養(yǎng)老機構(gòu)對所有入住的老年人都建立了健康檔案，由專業(yè)的醫(yī)護團隊進行疾病管理、用藥管理，并在老年疾病治療和護理中植入中醫(yī)康復調(diào)理、慢性病治療、中醫(yī)康復、針灸等特色服務。

4 面臨的問題

4.1 “醫(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合的廣度、深度不夠從養(yǎng)老發(fā)展趨勢看，健康養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點在于健康管理，場所可以家庭或養(yǎng)老機構(gòu)為主，未來優(yōu)勢在于智慧養(yǎng)老。老年亞健康、慢病、腫瘤、失能失智的重點在于醫(yī)療、康復、照料、精神慰藉、臨終關(guān)懷等為系統(tǒng)性一體化服務，優(yōu)勢在于康復護理院。老年急診急救與疾病的重點在于對癥處理和臨床治療，優(yōu)勢在于綜合醫(yī)院。

目前，養(yǎng)老體系中最核心的醫(yī)療保障供給面臨著巨大挑戰(zhàn)[8]，急需實現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”真正的有機融合。如今，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在申請辦理時，需要同時提出建立醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的申請。一方面按照設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)的要求向衛(wèi)生監(jiān)管部門申請，一方面按照設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)的要求向民政監(jiān)管部門申請。在監(jiān)管方面，衛(wèi)生、民政監(jiān)管部門要分別對職責領(lǐng)域進行指導、監(jiān)督和管理，但現(xiàn)實運行中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)是一體化運作，養(yǎng)中醫(yī)輔，醫(yī)中養(yǎng)輔。管理上雖然衛(wèi)生和民政兩部門共同支持、協(xié)作管理，但各部門有自身規(guī)章制度，面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種新形勢，尚存較多的問題和沖突，尤其是入住者的費用報銷問題，嚴重制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的實施和推廣。建議建立健全專門的管理機構(gòu)、監(jiān)管制度，以促進醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展[9-10]。2019年上半年，由國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局、中國銀保監(jiān)會等10個部門聯(lián)合印發(fā)的涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，這對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理是個推動，日后需要更多的政策引導、落實，促進“醫(yī)”“養(yǎng)”融合。

4.2 “醫(yī)”“養(yǎng)”融合不足、銜接不順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是簡單地將醫(yī)療和養(yǎng)老進行連接，而是將這兩個系統(tǒng)中的資源、人員、技術(shù)、時間進行統(tǒng)籌規(guī)劃、科學利用，形成覆蓋養(yǎng)老體系的醫(yī)療養(yǎng)護服務。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務層面上需要消除醫(yī)療、康復、護理、慢病、健康管理之間的割裂，形成協(xié)同效應。可本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、家庭存在融合不足、銜接不順的局面，尤其在失能失智老人服務上，突出表現(xiàn)為“綜合醫(yī)院住不上”“病情穩(wěn)定不愿出”“基層醫(yī)院接不住”“自家護理做不了”。綜合醫(yī)院資源緊張，無法全部接收；病情穩(wěn)定的老人不愿出院，擔心后期治療無法保障，“壓床”明顯；養(yǎng)老機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)配置不足，無力接收；家庭專業(yè)保障不足，無力照護。

4.3 費用報銷比例小、自付項目太多有研究[11]顯示：同一種疾病，在醫(yī)院與在養(yǎng)老機構(gòu)治療的報銷比例差距較大；老人的床位費、照護費、膳食費、生活照料費均不能報銷；養(yǎng)老機構(gòu)很多養(yǎng)中醫(yī)輔、醫(yī)中養(yǎng)輔的項目無法收費。這些因素導致養(yǎng)老機構(gòu)只養(yǎng)老不醫(yī)護、醫(yī)療機構(gòu)只治病不養(yǎng)老、醫(yī)保單位只負責醫(yī)費不負責養(yǎng)費現(xiàn)象，有時會出現(xiàn)醫(yī)保寧愿支付較高的住院費用，不愿支付相對較低的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合費用。費用支出的問題制約著醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的發(fā)展，也直接影響著老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”的選擇。

4.4 養(yǎng)老機構(gòu)資金短缺目前高端的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)多為民營，雖然籌資來源多元化，但后續(xù)發(fā)展資金有限，再加上民營單位在發(fā)展中國家資金投入有限、地方財政投入不足、公益和慈善救助較弱等，導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展主要依靠經(jīng)營收入，可這又受到醫(yī)保報銷的比例的制約。

4.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)人才缺乏新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才需要既懂“醫(yī)”又懂“養(yǎng)”，這樣才可以做到“醫(yī)”“養(yǎng)”內(nèi)容的有機結(jié)合。為進一步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)人才的專業(yè)化，需要醫(yī)學高校進行專業(yè)設(shè)置，培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的人才[12]。

4.6 缺乏政策管理和支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中缺乏整體性醫(yī)保支付和養(yǎng)老階梯式服務設(shè)計，缺乏老年健康分級標準和服務機構(gòu)分類標準[13]。養(yǎng)老機構(gòu)中醫(yī)保支付的各級標準，比如什么樣的情形按住院患者管理，享受什么樣的醫(yī)保統(tǒng)籌；什么樣的情形按家政服務管理，家政服務如何收費；對于完全失能及臨終關(guān)懷患者該如何管理及收費，等等。這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展亟需明確的問題，需要政府出臺相應的政策管理和引導。同時養(yǎng)老階梯式服務也需要更好地設(shè)計，如：三級醫(yī)院+養(yǎng)老院功能，二級以下醫(yī)院+養(yǎng)老院功能；轉(zhuǎn)型的企業(yè)醫(yī)院+養(yǎng)老院功能；護理院或康復醫(yī)院+養(yǎng)老院；新建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等等。

5 建議

5.1 政策支持需要政府加強頂層設(shè)計，打通部門壁壘，制定適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展的管理制度，從單一層面制度安排發(fā)展到多層次制度安排；從既往的單線條行動發(fā)展到統(tǒng)籌規(guī)劃、多元并舉、互相融合。醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的發(fā)展需要國家全面落實老年醫(yī)療服務優(yōu)待政策，積極推進長護險試點，醫(yī)保上盡快出臺根據(jù)健康與疾病風險評估的分類支付體系，醫(yī)保政策上著力解決老年康復護理機構(gòu)醫(yī)保支付對接難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護理機構(gòu)醫(yī)保支付水平低的現(xiàn)實困境。加強對養(yǎng)老機構(gòu)的扶持與監(jiān)管力度，營造公平、可持續(xù)發(fā)展的環(huán)境，吸引社會資本全面參與，鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。

5.2 醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)統(tǒng)籌規(guī)劃統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務資源布局，按區(qū)域建立與醫(yī)療機構(gòu)相匹配的養(yǎng)老機構(gòu)，合理配置醫(yī)療與養(yǎng)老資源，建立有效的醫(yī)療應急模式，構(gòu)建合理的醫(yī)聯(lián)體。本次調(diào)查的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立了基礎(chǔ)醫(yī)療，這遠不能滿足日益增加的老年人醫(yī)養(yǎng)服務需求。

5.3 標準化分級管理推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)分類分級管理，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)標準化和評價體系標準化建設(shè)；強化服務質(zhì)量標準建設(shè)，營造標準化服務環(huán)境；提高服務的專業(yè)化、多樣化水平；推進“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務創(chuàng)新，實現(xiàn)信息化、標準化、規(guī)范化。

5.4 培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)化人才醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)普遍存在人才缺乏現(xiàn)象，當前急需具備“醫(yī)”“養(yǎng)”“康”專業(yè)技能的人才，特別是老年照護師。希望國家加大對從事老年醫(yī)養(yǎng)服務人員的培養(yǎng)，健全培養(yǎng)機制，制定標準、專業(yè)、系統(tǒng)化的培訓模式，提升老年人醫(yī)療照護專業(yè)水平，推動醫(yī)養(yǎng)服務的發(fā)展。