淺談DRGs付費模式對醫院綜合管理的影響

沙靜 南通市婦幼保健院

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）出現于20世紀70年代的美國，其主要是將住院期間的病歷作為依據，對患者的診斷和治療方式展開綜合考慮，借以實現對于收費的歸類。從根本上上看，DRGs主要用于醫保的提質增效，用預付費的方式來實現醫療機構的精細化管理。落實在我國醫療領域之中，DRGs不僅僅承擔了醫保層面的管控職能，更加是加強醫院實現內部管理的重要工具。但是在這個工具加以落實的過程中，卻存在諸多方面的細節影響不容忽視。

國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）中，明確要求探索建立DRGs付費體系。但是從醫院運行的角度看，DRGs的深入應用，其影響遠遠超過單純的資金領域，而是會進一步牽動整個醫院體系，從更為宏觀的角度，對醫院的綜合管理施加影響。

DRGs工具對于醫院運營的影響是巨大的，會從成本管理、績效管理以及績效分配等多個方面，動搖固有的醫院綜合管理方式，因此對DRGs應用的考察研究，也多從這幾個方面出發。但是在實際的應用過程中，仍然會出現諸多問題，其中最為突出的就是病例無法有效進入分組，在某些情況下，分組錯誤的事情也會發生。造成無效分組的原因有很多，諸如費用校驗失敗、字庫匹配失敗、超長住院時間以及超低費用等。因為從根本上看，DRGs工具是依據住院費用而對病例展開的聚類，因此如果聚類依據存在極值，就很容易造成分類失敗的情況發生。但是單純的極值，并不影響DRGs的有效性，因為處于極值狀態的病例，其后續的治療也會在很大概率上呈現出差異。而除了這些特殊情況以外，其他未能有效分組的病例，就應當引起特別關注。

其他造成DRGs無法有效的分組的原因，比較突出的是病歷首頁書寫的不規范。例如編碼錯誤問題，以及其他首頁質量細節問題。因為病例編碼工作，需要熟悉醫學、統計學以及計算機基礎知識，并且還需要能夠準確理解醫生的書寫含義，因此對編碼員的要求相對而言比較高，加之工作層面編碼員缺少必要的績效激勵，因此很容易造成編碼書寫質量的不足問題發生。而對于其他細節而言，對于DRGs分組影響比較的大的病例首頁因素，當屬國際疾病分類（international classif ication of diseases，ICD）編碼。之所以出現此種情況，主要是診斷選擇的錯誤以及香瓜細節的填寫不完整等，手術以及相關操作的不完整，同樣也比較突出。

在DRGs工具應用的過程中，除了上述問題以外，基于信息化系統的不穩定性同樣也是一個影響因素，但是在DRGs系統完善的過程中，信息化程度會隨著應用而不斷實現完善。這個過程需要一些時間適應，但是并不足以成為阻礙DRGs應用的威脅。

進一步考察DRGs對于醫院綜合管理的影響，可以發現如下兩個方面的特征：

1.對于醫院績效管理方面的影響

DRGs本身只是一種側面的統計工具，雖然其設計的初衷，是為了從收費的角度加強對于醫保的管控，但是目前在我國而言，更多作為績效衡量的一種手段，尤其是在績效分配方面的應用比較突出。因此，醫院內部必然會依據DRGs這一新的工具規則，來實現對于自身行為的調整，以確保醫護工作人員的自身利益。這種情況，本身是背離了DRGs的應用初衷的。而進一步，醫生或者編碼員則有可能會依據DRGs分組規則，來在主診選擇或者手術填寫細節上造假。除此以外，醫院也可能會因為不同病種的權重，而拒絕收治終末期，或者處于后遺癥康復階段的病人，對于較長住院時間的患者，也可能會受到影響。這些情況的發生，都違背了DRGs應用的初衷。不但不會實現醫院收費的合理化，反而會造成對指標的盲目追求，導致收費體系混亂。

針對此種情況，必須將DRGs放在一個合理的位置之上。其價值固然需要肯定，但同時也必須注意以多方面的手段對其進行約束，杜絕DRGs一家獨大的情況發生。

2. DRGs應用成本仍然居高不下

雖然DRGs的應用成本問題，可能只是一個短期的問題，但是考慮到DRGs系統本身的復雜性，也必須加強重視。目前DRGs的應用成本，突出表現在兩個方面，即相關人員的培訓和軟件層面的優化上。對于軟件方面的問題而言，任何一個新的系統投入使用，都會經過一個漫長的磨合時間，如果想要加速和縮短這個時間，唯一的方法就是配置對應的技術人員，及時獲取反饋信息并且及時進行優化，借此縮短DRGs系統的成熟時間。而對于相關人員的培訓而言，主要是要求與DRGs系統相關的人員能夠具備疾病編碼、病案管理、統計、質量監管、信息技術等領域的專業知識。并且在適當的情況下，合理設置對應的激勵措施，推進相關操作落實到位。

總之，DRGs在應用的過程中，會從各個方面形成對于醫院綜合管理工作的影響。也只有深入分析和把握其應用特征，才能發現不足之處，才能推動其不斷成長。