人口老齡化下我國長期護理保險建設
——以上海市試點為例

倪琳 姚雪純 馬錦榕 張予沁 上海海洋大學經濟管理學院

一、現狀

（一）背景：上海人口老齡化嚴重

隨著醫療水平的發展，2019年上海戶籍人口預期壽命可將超過83.66歲，但同時上海也是我國第一個進入老齡化社會的城市。根據聯合國標準，一個國家或地區65歲及以上老人占總人口的7%，則確認為步入老齡化社會。據上海市統計局數據發布，上海在2017年人口老齡化率就已經高達14.3%，戶籍常住老年人口也高達315.06萬人，即戶籍人口中1/5的人年齡超過了65歲。此外，年齡超過60歲的更是超過戶籍人口的1/3。根據上海統計局預判，在2030年左右，老齡化率更是高達19.2%，大概為480萬人，這將成為上海歷史上的巔峰。生育率的降低勢必會讓老齡化問題更加突出。伴隨著衰老，無法避免的就是身體機能的衰退，那么老年人長期護理服務也為重要了?！袄嫌兴B，老有所依”的老年人民生問題值得大家廣泛關注。

（二）試點發展現狀

上海醫保局建立了長護險基金來支撐長護險的發展。2019年長護險基金支付給社區居家照護費用9.4億元、評估費用0.3億元。截至今年，上海市長期護理保險試點共服務失能老人39.1萬人，其中社區居家照護32.4萬人，其余為養老機構照護。長期護理保險服務清單上羅列了42項內容，可分為基本生活照料和常用臨床護理這兩大類，前者占總量的85.5%，后者為14.5%。由此可見，《上海長期護理保險試點辦法》完全落實到老年人中還有一定距離。另一方面，截至到2019年上半年，上海全市共培訓護理人員3萬余名，提供服務的護工約為4萬人左右，這導致老年人護理市場中需求遠遠大于供給，供不應求。一位護理人員一天服務十余名老人，人護比偏高，則必然縮短服務質量與時長。因此，上海老年人長期護理市場現在還處于剛起步的階段，有許多小問題待完善。

二、長期護理險的參保范圍及籌資方式

（一）參保范圍及服務內容

對參加職工醫保人員和參加居民醫保60周歲以上人員進行評估。通過分類擬合工具，將評估分為照護一級至六級，其中日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、認知能力的權重分別為65%、10%、25%。對不同等級的老人提供相對應的護理服務。基本生活照料囊括小到洗澡、喂食、更衣、大到整理床鋪、失禁護理、藥物管理、自理能力訓練等。常用臨床護理包括吸氧、灌腸、生命體征檢測、換藥、注射藥品等等。

（二）籌資方式

上海市長期護理保險費用主要是長護險基金承擔。職工醫保人員按照用人單位繳費基數1%的比例，從職工醫保統籌基金中按季調劑資金作為長期護理保險籌資，居民醫保人員根據其人數，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫保統籌基金中按季調劑資金作為長期護理保險籌資。

三、長期護理保險存在的問題

（一）失能評判的方式不清晰不完善

上海市老年照護等級評估根據自理能力、疾病輕重維度兩方面，分為六個級別，主要關注老年人的能力指標，通常認為老年人自理能力越低、疾病越嚴重，就需要更高標準的長期護理按照目前的評估標準，一些行動能力良好但有認知功能障礙的老年人，會被評為較低的照護等級，但他們更容易有走失、跌倒的風險，其實需要更高的照護等級。

目前，上海市規定定點評估機構對提出長期護理需求申請的家庭委派至少2名評估人員上門評估，其中1人需持有執業醫師或執業助理醫師資格，評估流程很完整、專業，也十分便利市民。不過相比國外還要將初次評估結果和意識意見交由級別認定的委員會進行確認，上?；静扇∫淮涡缘脑u估，單單一次上門評估的結果會有失偏頗，老年人表達不完善、回答問題有所隱瞞或夸大，都會影響評級的準確性，往往需要申請人主動提出復評申請才會復評。

（二）資金來源結構欠缺多元化

上海市試點目前是結合個人支付，醫療保險統籌基金和財政補貼的方式為長期護理保險提供資金。但是本質上仍然大部分是從醫療保險基金中統籌調劑，形成長期護理保險基金的來源。盡管劃撥基金中創建了一個專門賬戶，用于統一管理和存儲專用資金，但事實上，長期護理保險基金并未與醫療保險分開，成為一種獨立籌資的保險類型。對醫療保險基金的過度依賴，將導致財務可持續性差和覆蓋范圍小等問題。

反觀國際社會，一些發達的國家長期護理保險已基本上脫離了與醫療保險的組織、財務和管理上的關聯。

合理豐富長期護理保險籌資渠道，是控制費用支出、維持資金使用可持續性、保護被保險人權益的關鍵，也是長期護理保險制度運作中的困難之一?？紤]到該制度的未來發展，上海市目前的醫療保險基金籌集渠道和資金來源是不穩定和不可持續的?；I資渠道還有待拓寬，長期護理保險屬于一種新增險種。長期護理保險處理的風險與現有的醫療保險所涵蓋的風險在本質上是不同的，兩者受到老齡化及人口結構變化的影響大相徑庭。不利于長期護理保險作為一種獨立的保險形式，保證其獨立性和穩定性。

對于單位，個人和政府而言，原來的“五險一金”帶來的負擔和壓力已經不小。同時，上海市失能老年人口呈現出基數大、增長速度快、高齡化趨勢，未來長期護理保險的需求會不斷增多，相應地，制度覆蓋面會不斷擴大以及長期護理的服務內容的也會不斷擴展。如果在長期護理保險中依靠基本社會保險籌資的模式，并對單位，個人和政府施加財務壓力，這將不可避免地增加他們各自的負擔，與發展長期護理保險的初衷背道而馳，也會給后期給付埋下隱患，同樣不能保證長期護理保險制度的可持續性。

（三）護理人員緊缺

護理人員數量存在缺口。護理人員是護理服務提供的載體，上海市自2017年1月1日在三個區實施長期護理保險試點起至今年六月，上海市長期護理保險試點共服務失能老人由1.4萬人增長至39.1萬人。目前上海市的長期護理人員的數量遠不及失能老人人數增長；其次，護理行業吸引力不足，如因工作壓力大、報酬低等等原因導致有不少護理專業的學生畢業后選擇從事其他行業而非護理。因此出現供給缺口。

護理人員缺乏專業性。護理人才是長期護理保險可持續發展的重要保障，西方國家在長期護理保險制度出臺之前，長期照護服務已存在了很久，并且形成一定模式、格局。但我國的發展時間尚短，醫療護理服務初見雛形，目前我國長期護理服務專業人才培養體系還不完善，存在護理人員專業水平不高，進入護理行業門檻低等問題。專業能力強且有經驗護理人才嚴重不足。減緩了護理服務的發展。

護理機構缺乏專業性。目前現有的護理機構專業性較低且市場不成熟，還未形成統一完善的市場體系。使得各護理機構的服務能力相差較大，許多人更愿意選擇專業性強的醫療服務機構而非長期護理機構，這不利于長期護理保險的發展。

四、改進意見

（一）健全評估方式

照護評估標準是建立長期護理保險制度的關鍵，但是我國在這方面的研究相對滯后，在2001年才頒布相應文件，規定劃分了老年人的自理等級，但各地區之間的劃分又有所區別，并沒有做到全國統一，包括上海在內的大多數評級體系都存在評估項目不全面、分級依據單一、照護內容模糊等問題。我們可以參考許多其他發達國家基于客觀評估工具、科學計量方法形成的完善的分級護理體系，構建一套科學、規范、與我國國情相符的照護評估標準。

美國從20世紀80年代末就開始采用MDS分析法，從認知、疾病、交流能力、聽力、視力、情緒和行為、心理健康等多個維度對老年人照護需求進行評估；日本的養老護理經驗豐富，也在MDS的基礎上建立了長者健康及家居護理評估系統，為提供精準護理服務、合理制定收費標準提供了依據；西班牙使用ICF和WHO研發的失能老年人評估表，通過“生物-心理-社會”的理論框架劃分了更個性化的分級護理，也被意大利、澳大利亞、葡萄牙等國家采用。

目前，國際上更多國家采用的是基于MDS基礎研制的國際居民評估工具——Inter RAI，能對老年人的各項能力、認知、心理、疾病進行多項目、多維度的鑒定，全面標準化地劃分不同的能力和護理等級，科學有效提供老年人醫療護理服務。

我們也應該提出客觀、統一的長期護理評估標準體系來有效保障老年人權益，做出更客觀的評級和合理的分級，提供更個性化、精準化的照護服務。

（二）拓寬籌資渠道，提高籌資水平

上海市政府要妥善發揮宏觀調控和微觀指導作用，統籌兼顧，將長期護理保險從醫療保險中真正分離出來，可以借助但不能依附于醫療保險基金，為長期護理保險基金建立單獨的賬戶和單獨的會計核算處理。增加長期護理保險的覆蓋面，降低享受福利的門檻，提高人均給付水平，使越來越多的被保險人可以享受長期護理保險的保護。根據上海市經濟發展水平及財政收支狀況及時調整對長期護理保險的補貼力度，保證資金的可持續性。上海市應充分發揮其經濟優勢，促進長期護理保險的發展，適當提高各籌資主體的融資水平，完善長期護理保險的籌資形式，適度提高各籌資主體的籌資標準，使其與上海市的經濟發展水平相適應?？梢岳枚愂諆灮菡吆推渌剟钫撸ㄟ^稅前列支、稅額減免等形式為負責資金繳納的企業提供稅收優惠政策，減輕其負擔。

（三）提高護理人員數量與專業度

廣泛吸納長期護理人才。通過制定就業扶持、福利補貼等相關政策，吸納高校畢業生、專業家政人員、衛生部門專業技術人員、醫院護工、失業待業人員等加入老年人長期護理團隊，可以從就業補助、落戶政策、福利津貼、職稱評定與晉升等方面給予一定的照顧。

建立長期護理人才培訓體系。發揮上海市本地開設護理類相關專業高校的人才培養優勢，通過與養老護理機構建立合作關系，采取訂單式培養模式，提供工作崗位分配；建立長期護理人才校企聯合培養基地，將學生理論與實踐更好結合，不定期舉辦護理知識測試、技能競賽等，以賽促學；設置護理專業畢業生免試即可直接獲得初級或者中級護理資格證書等鼓勵措施，優化護理行業就業前景，降低護理專業畢業生的轉行率。

完善在職護理人員激勵制度。提高護理人員的薪酬水平和福利待遇，使其不低于上海市服務行業的平均薪酬水平。將長期護理人員納入當地社會保障體系中，所屬護理公司為其繳納“五險一金”，保障退休待遇。對持有高級護理資格證書或被評為高級技工、技師的護理人才，給予一定獎勵；每年開展“最美護理員”“優秀護理手”等稱號評選，并給予獎勵。提高護理行業的吸引力，同時激勵護理人員自我提升，從而提高整個護理團隊的專業性。

完善護理人員績效考核體系。各護理公司成立專業考核部門，將護理人員的職業技能、職業素養、被服務者評價等項目納入從業人員考核標準體系，將考核結果與工資福利掛鉤。對有嚴重失職、虐待、辱罵服務對象的護理人員，給予取消其福利津貼退休待遇等處罰并拉入“護理人員黑名單”。

規范護理機構從業人員資質。每一護理機構從事護理服務人員必須持有初級及以上護理資格證書；中級護理人員不得低于百分之三十；高級護理人員不得低于百分之十。

（四）商業保險為輔

長期護理保險作為“社保第六險”，同社會養老保險一樣，可以為廣泛的上海市職工和居民提供基本的保險保障，但目前仍然是一個“?；尽钡乃?，難以滿足不同層次的人群的保險需求，尤其是高收入人群。因此，商業保險公司應盡快搜集上海市長期護理險補充需求，適時推出多層次，具有多樣性的商業護理產品，使商業護理保險成為“社保第六險”——長期護理保險的有利補充，充分發揮保險公司專業化、市場化的優勢，形成公司業務新的增長點，以滿足上海市對長期護理不同需求人群的需要。