新鮮胚胎D4與D5移植妊娠結局的比較

李國臻，耿亞松，楊志偉，陶林林，霍志欣

（邢臺不孕不育專科醫院，邢臺生殖與遺傳專科醫院，邢臺 054000）

隨著輔助生殖技術的發展，已經解決了大量不育癥夫婦的生育需求。多數研究報道，第3天（D3）移植卵裂胚可能遭遇胚胎基因組未激活和異常受精等風險［1－2］。相對于卵裂胚移植，囊胚移植在臨床妊娠率和種植率上均具有明顯的優勢，且具有更低流產率［3］。然而胚胎在體外培養過程中不可避免地遇到培養微環境的波動，這些波動如pH、溫度、滲透壓的改變有可能對胚胎發育造成影響［2，4］，導致第5天（D5）不能獲得可移植囊胚，移植周期取消，或者種植后胚胎發育停滯等。有報道指出桑椹胚與囊胚具有相似的優勢，因為它們具有激活的胚胎基因組，且與D3卵裂胚相比，與子宮內膜的同步性更好［5－6］。我們通過比較受精后D4移植與D5移植兩種移植方案對IVF－ET臨床妊娠結局的影響，探討D4新鮮胚胎移植周期的優勢，以期降低移植周期取消率和獲得較好的臨床結局。

一、資料與方法

1．研究對象：回顧性分析2018年1月至2019年4月在我院生殖中心行IVF－ET的357例患者的臨床數據。納入標準：年齡≤35歲，首次因女方因素、輸卵管因素和卵巢高反應或男方因素接受輔助生殖助孕行常規長方案IVF或ICSI授精；排除標準：子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜炎等子宮內膜病史的患者。

2．控制性促排卵：采用常規長方案促排卵。黃體期肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a，達菲林，易普生，法國），達到降調節后，予重組促卵泡β素（普利康，Merck Sharp＆Dohme，英國）或尿促性素（樂寶得，珠海麗珠制藥）促排卵，定期通過陰道B超監測卵泡發育情況，當1／3卵泡直徑≥1．8cm時肌肉注射 HCG（珠海麗珠制藥）5 000～10 000U，36．5h后B超引導下經陰道穿刺取卵。

3．體外受精和胚胎移植：授精方式分為IVF和ICSI兩種，取卵后3～4h體外授精。IVF：授精密度為2萬條／卵母細胞，授精后4～6h拆除卵母細胞周圍顆粒細胞，根據受精情況酌情行早補救ICSI。ICSI：取卵后4～6h選擇成熟卵母細胞進行ICSI。在受精后第3天，根據卵裂球數目、大小和碎片等情況進行形態學評分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅲ級及以上的胚胎為可移植用胚，Ⅱ級及以上為優質胚胎。根據受精后D3胚胎發育情況選擇性受精后D3／D4／D5移植1～2枚胚胎。若患者可用胚胎數量等于移植個數，則受精后D3移植或冷凍；若患者可用胚胎數量多于移植個數，則受精后D4選擇早期囊胚或桑葚胚移植；若優質胚胎數量≥4個，則受精后D5選擇囊胚移植。

4．黃體支持和妊娠確定：取卵當日即肌注黃體酮注射液（浙江仙琚）進行黃體支持。視HCG注射日E2水平，移植日給予適量E2（補佳樂，拜耳醫藥，德國）補充，移植當日常規使用黃體酮（安琪坦，博賞醫藥，法國）口服或陰道上藥進行黃體支持。移植后14d查血HCG確定生化妊娠，移植后28d行B超檢查，見孕囊確定臨床妊娠。

5．分組及觀察指標：根據受精后移植胚胎的時間分為兩組：受精后第4天新鮮胚胎移植周期為D4移植組（292例），受精后第5天新鮮胚胎移植周期為D5移植組（65例）。比較兩組患者基本資料、獲卵數、正常受精率、卵裂率、卵裂胚胎質量、臨床妊娠率和種植率等臨床資料。

6．統計學方法：采用SPSS 17．0軟件進行統計學分析。計量資料采用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

二、結果

1．一般資料比較：兩組在年齡、體重指數（BMI）、基礎FSH水平、HCG日激素水平、移植日子宮內膜厚度等方面均無顯著差異（P＞0．05）；兩組人群不孕因素分析中原發性不孕癥、排卵障礙、多囊卵巢占比均無顯著差異（P＞0．05），但D4移植組輸卵管因素不孕占比顯著低于D5移植組（P＜0．05）；兩組間受精方式占比無顯著差異（P＞0．05）（表1）。

2．兩組胚胎情況比較：D4移植組的獲卵數和正常受精率顯著低于D5移植組（P＜0．05），兩組的卵裂率無顯著性差異（P＞0．05）；D4移植組的D3可用胚胎數和優質胚胎數均顯著低于D5移植組（P＜0．05）（表2）。

3．兩組臨床結局比較：D4移植組和D5移植組在移植日子宮內膜厚度無顯著性差異（P＞0．05）；D4移植組的移植胚胎個數顯著高于D5移植組（P＜0．05），兩組的種植率和臨床妊娠率均無顯著性差異（P＞0．05），但D4移植組的移植取消率顯著低于D5移植組（P＜0．05）（表3）。

組 別 周期數 年齡 BMI（kg／m2） 不孕因素原發 輸卵管因素 排卵障礙 多囊卵巢D4移植組 292 29．02±3．51 23．66±3．19 151（51．71） 165（56．51） 39（13．36） 24（8．22）D5移植組 65 28．77±3．77 23．56±3．10 35（53．85） 50（76．92）＊ 6（9．23） 5（7．69）組 別 周期數 ICSI占比 移植日內膜厚度（mm）HCG日激素水平LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）D4移植組 292 55（18．84） 11．51±2．12 6．64±1．84 1．19±0．63 13 437．21±5 905．01 2．66±0．88 D5移植組 65 9（13．84） 11．33±2．61 6．67±1．84 1．23±0．59 13 650．83±6 175．86 2．53±0．91基礎FSH（U／L）

注：與D4移植組比較，＊P＜0．05

表2 兩組間胚胎質量比較［（），％］

表2 兩組間胚胎質量比較［（），％］

注：與D4移植組比較，＊P＜0．05

組 別 周期數 獲卵數 正常受精率 卵裂率 D3可用胚胎數 D3優質胚胎數D4移植組 292 12．24±4．17 70．22（2 316／3 298） 75．83（2 501／3 298） 6．80±2．88 1．28±1．10 D5移植組 65 13．83±5．17＊ 76．23（664／871）＊ 78．99（688／871） 8．37±3．91＊ 3．97±2．16＊

表3 兩組間移植妊娠結局比較［（），n（%）］

注：與D4移植組比較，＊P＜0．05

組 別 周期數 移植取消率 移植日內膜厚度（mm） 移植胚胎數 種植率 臨床妊娠率D4移植組 292 3（1．02） 11．51±2．12 1．95±0．21 295／570（51．75） 195（66．78）D5移植組 65 4（5．80）＊ 11．33±2．61 1．80±0．40＊ 62／117（52．99） 43（66．15）

三、討論

輔助生殖助孕通過促排卵的方式可以獲得足夠的卵母細胞用于體外受精后胚胎移植。然而隨著取卵數的增多，雖然可用胚胎數是增加的，但可用胚胎的轉化率卻降低了，多數胚胎因為非整倍體等異常情況不能繼續發育［7］。這符合了優勝劣汰的自然規律，但是為了減少患者負擔，如何選擇出正常的胚胎移植入子宮，獲得滿意的臨床結局，在生殖醫學領域成為永恒的話題。由于多種原因，核逆轉、多核、逆亂裂和異常卵裂模式的存在，定時定點的形態學觀察并不能有效地反映胚胎的發育情況［8－9］，即使D3的優質胚胎也沒有一個滿意的種植率。多數中心通過延長培養時間的方法優選最具發育潛能的胚胎，大量研究表明，囊胚移植具有較高的種植率［10－11］。然而，培養囊胚具有較高的移植取消風險［12］；同時，囊胚期胚胎移植同卵雙胞胎發生率也明顯升高，成為孕婦多胎妊娠的危險因素［13］。我們的研究數據表明，雖然D5移植組多為輸卵管因素不孕，且卵裂期胚胎質量較好，但D4移植組相對于D5移植組通過形態學評分優選胚胎移植，具有類似的種植率和臨床妊娠率。我們認為D4可能具有較好的移植種植率。本中心之前的研究表明，對于年齡≤30歲患者可根據胚胎質量靈活選擇移植天數，與單純D3胚胎移植相比，能夠顯著改善臨床妊娠結局，并且不增加周期移植取消率［14］。

綜上所述，患者具有多余可用胚胎時，建議受精后第4天根據胚胎發育情況，優選早期囊胚和桑葚胚移植進行移植。但是，我們仍然缺乏足夠的證據證實IVF－ET中桑葚期胚胎相對于D5移植囊胚的優勢。我們下一步將驗證桑葚期胚胎冷凍的可行性，并進一步尋找D4桑葚胚移植與D5囊胚移植優劣的證據。