根本原因分析（RCA）方法在質量問題調查與處理中的應用探討

彭俊

中國核工業第五建設有限公司 上海 201512

要解決一個問題，首先必須認識和理解問題產生的原因，如果沒能識別問題產生的真實原因，那么只能解決其癥狀，而問題依然會存在。因此，識別和消除問題產生的根本原因，落實質量預防控制措施至關重要。

事件根本原因分析的主要目的就是通過調查、取證，分析確定過程中存在的問題，并正確地應用根本原因分析方法準確地找到事件發生的根本原因及促成原因，通過糾正行動對原因進行糾正，從而預防問題重復發生。

1 事件根本原因分析（RCA）方法與流程

有效的事件根本原因分析工作要選擇正確的根本原因分析方法來引導，使根本原因分析工作和糾正行動達到預期的效果。

1.1 事件和原因因素圖

事 件 和 原 因 因 素 圖（E&CFC - Event and Cause Factors Chart）是通過對事件發生過程中失效的確定和分析，以圖示的形式將事件發生過程及各種影響因素表達出來，直觀顯示出事件過程中存在的事項和故障的時間順序，以及影響每一事項、故障的原因因素和失效屏障之間的相互關系。E&CFC 的核心是按時間先后排列的事情次序線。

1.2 因果分析

從“問題”開始往上推，不斷地問為什么，通過多層的因果分析可找出事件的根本原因。直至原因已超出組織所能控制的范圍，或防止該原因的糾正措施的代價超出允許的范圍、所有故障得到完整解釋、沒有其他的原因可以解釋要分析的故障。

1.3 屏障分析

屏障分析是找出所有有助于防止事件發生的實體和行政管理控制，并對他們的有效性進行評價。確定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障。

除此之外，根本原因分析工具還有任務分析、變化分析、故障樹分析。一般來說，事件根本原因分析的過程都是多種工具共同使用、互為補充、互相驗證的過程。因為單獨的因果分析往往缺乏系統性，單獨的屏障分析往往是困難的。所以綜合方法應該是首選的，對于每一個案例，調查人員必須努力去認識所有失效的屏障，否則調查報告可能不完整。

圖1 根本原因分析工作流程

1.4 事件根本原因分析與處理工作實踐

某項目1號機組酸堿貯存間卸酸泵出口ATE4113VR手動襯氟隔膜閥由于誤裝為襯膠隔膜閥，長時間在濃酸中浸泡、承壓，導致閥門墊片腐蝕，造成地面、閥門和管道被濃硫酸腐蝕和污染。本文以此為例探討RCA方法在質量問題分析與處理中的應用[1]。

1.5 事件界定、確定調查范圍

首先利用身邊各種方便的信息渠道了解、核實事件大概過程，確定調查的起點和終點。為詳細調查做準備。

網絡教學平臺上有系統解剖學完整的教學視頻，對課堂上所學知識掌握不好的同學可以觀看學習。同時還可以通過完成課后思考題、在線討論和答疑等方式進一步對知識鞏固吸收。

在事件發生后，成立副總經理領導的調查小組，第一時間收集施工方案、質量計劃及相關記錄，聯系知情者，了解技術準備、施工過程、質量檢查、系統移交、調試運行情況。

圖2 被腐蝕的閥門圖

圖3 被腐蝕的墊片

1.6 事件調查、取證

對事件發生的全過程進行詳細調查，包括事件相關的程序規定、現場取證、人員訪談、記錄查閱，過程中充分獲得信息。

通過現場查看，與施工隊長、班長、技術員、QC訪談，查閱物項接收開箱記錄、《常規島凝結水精處理管道施工方案》、技術安全交底及班前會記錄、《凝結水精處理系統管道、支架制安質量計劃》及施工記錄、內外部系統聯檢記錄、移交調試范圍內安裝消缺工作申請單，進行調查取證，澄清相互矛盾的信息。

1.7 構建事件時序圖

根據所掌握的事件發生信息構建時序圖，以使事件發生過程信息變得更清晰，并發現已有信息的不足，包括缺乏的信息和不協調的信息。

根據事件發生過程，調查組從技術準備、物項準備、現場安裝工藝過程、質量檢查驗收、系統移交、調試運行為基礎構建時序圖。

1.8 分析確定過程中存在的問題

根據調查得到的現場狀態判斷、文件記錄信息，人員訪談等情況，分析過程中存在的問題，確定該事件發生所暴露出的故障。

1.9 分析問題產生的原因，構建原因因素圖

采用因果分析對過程存在故障進行分析，構建事件原因因素圖，分析確定問題產生的根本原因、促成因素。

1.10 制定糾正行動

根據已調查得到的根本原因、促成原因分析的結果，從方案修改、技術交底、人員培訓、全面自查、施工安排、質量檢查控制、經驗反饋方面，按照SMART原則制定針對性糾正預防措施[2]。

1.11 糾正行動實施跟蹤

根據糾正行動跟蹤制度，實施糾正行動的錄入、分派、過程監督、完成情況驗證。

通過對施工方案進行資料驗證、技術交底和人員培訓進行過程參與驗證、自查情況進行結果驗證、施工安排和質量控制進行現場檢查驗證，以及現場作業人員的抽查提問驗證，后續機組無同類問題發生，評估認為整改工作實施有效。

2 根本原因分析工作應注意問題、改進措施

通過根本原因分析工具在質量問題調查與處理中的應用實踐，有些問題會對根本原因分析結果的準確性產生直接影響，值得質量管理人員和調查分析人員特別注意：

2.1 思路受限

調查分析人員本身知識和經驗不足，或者因經驗產生先入為主的想法，容易造成問題產生過程中的環節遺漏，或調查分析方向錯誤。

2.2 證據不充分

調查過程中需要對所有相關的信息以照片或文件的方式進行記錄，對過程中的細節也要關注，以免在沒有掌握充分信息的情況下對問題根本原因做出結論；

2.3 信息過濾

調查過程中可能因涉及到人員、部門利益等方面的問題，在對證據進行調查和分析時，將某些證據忽略；

2.4 應付交差

調查過程中，也可能因為時間限制較為緊迫，為了及時完成任務，對存在的大量信息不能一一驗證，缺乏全面的確認和追根究底的調查分析，使得根本原因分析留有遺憾[3]。

2.5 糾正措施針對性不夠

調查分析后，未能按照分析的根本原因逐一的遵循SMART原則制定針對性、實施效果可衡量的糾正預防措施，影響改進效果，甚至導致后續有效性評價工作無法有效開展。

改進措施：（1）人員培訓：組織技術質量人員進行RCA培訓，挑選具有一定的專業知識和實踐經驗，良好的組織溝通能力的人員組成根因分析小組。（2）關注細節：調查過程中關注細節，收集相關信息的文件或照片留存。（3）保持獨立：調查人員保持工作獨立性，由不直接負責相關工作的人員開展。（4）領導支持：爭取領導重視與支持，由主管質量領導擔任組長，組織相關部門施工隊配合、支持，對報告內容進行審查。（5）持續練習：反復學習、練習SMART原則的使用：具體、可測量、可操作，保證關聯和時效性。

3 結語

根本原因分析方法就是對我們日常工作中不自覺使用邏輯推理進行原因分析的方法的歸納、總結和提高。對經驗反饋的有效性有著至關重要的影響。通過開展質量問題根本原因分析培訓及工作中的實踐應用，對存在問題采取相應糾正行動，一方面對管理人員在問題調查與處理方面的技能提升有促進作用，另一方面有效降低了同類問題重復發生的頻率，工程質量受控。這也證明了根本原因（RCA）方法和工具對于持續改進核電建設質量管理水平具有有效指導作用，值得進一步推廣使用。