慢性病患者延續性護理研究進展

謝 李，宋麗君，萬秋英，鄭 晗

(湖北民族大學附屬民大醫院 a.護理部；b.腫瘤科，湖北 恩施 445000)

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性非傳染性疾病患病人數日益增多，群眾疾病負擔日益沉重。《中國防治慢性病中長期規劃(2017——2025年)》[1]提出，有條件的醫療機構應為慢性病患者提供跟蹤隨訪、疾病指導等相關的延續性護理服務，使患者在家庭得到持續的健康照護，可見延續性護理對慢性病患者的健康管理有著重要意義。對延續性護理的概念、我國慢性病患者延續性護理的需求、延續性護理開展的國內外研究現狀、我國開展慢性病延續性護理存在的問題與建議等方面進行綜述，旨在為探索適合我國國情的慢性病延續性護理模式提供參考。

1 延續性護理的概念

由于各國學者文化背景的差異，對延續性護理的理解也不盡相同。目前，最廣泛認可的定義是[2]：開展一系列行為活動，以確保患者在不同醫療場所或同一場所的不同科室之間轉移時，其照護服務具有協調性和統一性，通常指醫院到社區及家庭的延續，包括制定出院計劃、照護安排、患者出院后的持續隨訪和教育、轉診幫助等。

2 我國延續性護理的需求

患者在住院期間得到了良好的健康照護，大部分慢性病患者在出院后缺少醫務人員的監督，依從性較差。姜騰飛等[3]對325例植入心臟起搏器患者進行問卷調查發現，92%的患者希望由多學科團隊為其提供延續性護理服務，44.3%的患者希望醫院每月最少提供1次延續性護理服務。羅燕等[4]研究者對維持性血液透析病人調查后指出，維持性血液透析病人對延續性護理需求較高，尤其是透析通路的觀察與保護、家人支持、血壓監測等內容。朱艷等[5]調查研究發現，老年冠心病患者介入術后延續性護理需求程度、接受專業護理干預的需求很高。徐勤勤[6]指出，心肌梗死患者對延續性護理知識需求較高，集中在飲食保健、運動鍛煉、藥物使用等方面。因此，為慢性病患者開展延續性護理服務，能更好地滿足患者需求。

3 延續性護理開展的國內外研究現狀

3.1 國外研究現狀

國外延續性護理開展較早，延續性護理理論及模式已日趨成熟。Feltner C[7]在心力衰竭患者出院后，采取家訪與多學科團隊干預相結合的方式，這些干預措施的組成部分包括加強心力衰竭教育，強調患者自我保健，堅持服用治療心力衰竭的藥物，出院后面對面進行健康宣教，根據患者情況隨時調整用藥等，干預時間大于3～6個月，使患者再入院率下降了30%。Dr. Mansukhani[8]的一項研究指出，醫療機構利用健康信息技術，確保患者跨衛生保健機構的照護連續性、獲得完整的護理方案及獲得足夠的健康教育等，對護理質量和患者滿意度的提高產生積極影響，最終降低整體醫療成本。Renae Alvarez等[9]研究者發現，開展“橋梁模型”項目能實現慢性病患者醫院、社區、家庭的無縫對接。“橋梁模型”主要包括護理協調、病例管理和患者參與，在處理醫療和社會問題時產生了許多積極效果，包括顯著降低患者再入院率和減輕患者家庭護理人員的壓力。

3.2 國內研究現狀

在國內，諸多研究者也相應開展了形式多樣的延續性護理服務。北京市某公立醫院[10]開設糖尿病護理專科門診，針對門診糖尿病患者開展護理評估、個性化糖尿病計劃制定、健康教育、用藥指導、長期追隨隨訪等工作，有利于糖尿病患者自我管理能力和生活質量的提升。深圳羅湖醫院[11]在醫聯體內，建立醫院——社區的護囑轉診和專科護士會診機制，實現醫院與社區之間護理資源的共享，逐步實現醫院、社區專科護理同質化，有效降低患者再入院率，減輕患者經濟負擔，節約醫療資源。周淑華等[12]研究者為社區高齡高血壓患者進行持續、規律的家庭訪視，對患者疾病狀況進行全方位的評估和監測。王雯等[13]研究者以微信群和微信公眾平臺為網絡化干預方式，為乳腺癌化療患者提供網絡化持續康復護理支持。代鳳玲等[14]研究者通過“肝保”應用程序為食管胃靜脈曲張出血后出院的病人進行跟蹤隨訪，提高病人自我管理意識，降低再出血發生率。

4 我國開展慢性病延續性護理存在的問題與建議

4.1 護士對延續性護理的認識不夠

《全國護理事業發展規劃(2016——2020年)》提出[15]：醫療機構利用自身專業技術和人才優勢，為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務。護理服務領域要逐步從醫院向社區及家庭拓展，保障護理服務的整體性和連續性。但部分護理工作者尚未認識到延續性護理開展的意義。胡雪慧等[16]研究者對78所醫院的護士進行調查發現，53.27%的護士擔心回答不了患者提出的問題，需要進一步接受相關培訓，且92.21%的護士有延續性護理監管的需求。王莉等[17]研究者對109家二級、三級醫院護士調查后發現，約50%的護士對延續性護理的知識、開展現狀認識不足。因此，應加強護士延續性護理知識的相關培訓，加強延續性護理觀念和知識的普及。

4.2 護士人力資源不足

有研究指出[18]，護士人力資源配置與臨床護理質量呈正相關。劉敏等[19]指出，護理人力資源不足是護士實施延續性護理面臨的障礙之一。陳捷[20]在研究中指出，訪談中大部分護士提到臨床護理工作繁忙，沒有足夠的時間對患者進行有效的延續性護理服務。由此提示各級醫院相關管理部門應科學配置護理人力資源，使護士在實施院內護理的前提下，有充足的時間對院外患者提供延續性護理服務。

4.3 缺乏延續性護理多學科協作團隊

慢性病患者在出院后，對健康照護仍有很高的需求。宋杰偉[21]的一項研究指出，大多數受訪者期望得到專業的延續性醫護團隊的指導，包括飲食、疾病預防、復查、心理疏導、康復指導等。通過組建多機構、多學科的專業醫療團隊，制定延續性護理計劃，規范延續性護理內容，更好地滿足出院患者延續性護理的健康需求。

5 結語

延續性護理是醫院整體護理的延伸，能使出院患者持續得到專業的護理照護。但在我國，延續性護理服務開展起步晚，起點低。因此，要在借鑒國內外優秀經驗的基礎上，構建符合國情、醫院情況的延續性護理模式，由點及面，逐漸規范延續性護理內容及護理路徑。