基于“君相二火”理論治療陽痿病的特色探析*

張?zhí)毂?，陳國忠，李桂賢，張 漲，彭飛燕，吳 瑕，盛囝靖

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧 530001；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530023；3. 東陽市中醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

中醫(yī)關(guān)于陽痿的記載, 最早可追溯至漢代，存世最早的中醫(yī)著作《馬王堆漢墓醫(yī)書》中就以“不起”命名陽痿，后至明·張介賓著作《景岳全書》中始名“陽痿”并延用至今[1]。縱觀醫(yī)家論治陽痿病多以補腎壯陽、填精益髓或疏肝益陽、調(diào)肝補腎，抑或活血通陽為法，雖有效驗，然多有療程長且效驗短之弊端。筆者從君相二火立論，認(rèn)為陽痿證治關(guān)鍵在于調(diào)和君相二火使之協(xié)調(diào)，其預(yù)后在于養(yǎng)心安神、節(jié)欲養(yǎng)正，這一治法思路指導(dǎo)臨床常有桴鼓之效。

1 君相二火，內(nèi)涵理析

1.1 君火為神明之主，其用在虛

君相二火首載于《素問·天元紀(jì)大論篇》：“君火以明，相火以位?！本鹨悦鳎髡呙饔谏?，為化育之元主，相火以位，位者位于下，為神明之宏基。君位于上主神明，相位于下為元氣之根，主生長化收藏，君相二火相輔相成，使五臟六腑各司所職，平和安順。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官”。又《醫(yī)學(xué)源流論》云:“蓋心屬火而位居于上, 又純陽而為一身之主, 名曰君火”[2]，故君火又為心火，此火在人體占據(jù)類似“君主”的地位，奉天行令，引領(lǐng)十二官。

《靈樞·邪客》云:“心者……精神之所舍也”，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》亦曰：“心藏神”，心主神明，為一身之主，臟腑百骸皆聽命于心，而君火亦為心火，是人體主持神明之火, 是正常精神意識思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[3]?！兜赖陆?jīng)》道：“歸根曰靜，靜曰復(fù)命”[4]，所謂“清凈為天下正”，筆者認(rèn)為君主應(yīng)澄澈清明，無有蒙濁，天下方得其正，故而君火清虛，致守靜篤，神明方得其出，統(tǒng)攝志意身心則臟腑安和無有病垢。若君火有余，火擾神明則心煩燥熱、夜寐不安，君火炎上而坎水失溫，故口舌生瘡，且陽事易舉而陰精易瀉發(fā)為陽痿，治宜清心化火為法，清心蓮子飲、黃連阿膠湯是也；若君火虛微，痞塞于內(nèi)，不能自主，輔相隨即佐助其旁，然心氣虧損尚無作強之意，則宗筋舉而不堅、堅而不挺，旋即失用，治宜益氣補心、安神定志，方用補心湯之類，然大法總宜清虛守靜為要。

1.2 相火為溫通之源，其用在實

《張景岳醫(yī)學(xué)全書》道：“輕清而光焰于上者，火之明也；重實而溫蓄于下者，火之位也”[5]，相位之能在于在位謀職，運樞社稷，使君主明德而社稷昌明，故此位即是明之本，無位則明焰不生?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗吩唬骸疤熘魃? 故恒于動, 人有此生,亦恒于動, 其所以恒于動, 皆相火之為也”[6]，相火類于輔相之職，守位稟命，代君行令，人之生機皆賴于相火之動，人之生氣亦賴于相火的溫煦從而發(fā)揮正常的生理功能，如張景岳之言相火“為源泉之溫, 以生養(yǎng)萬物”[7]，《刪補名醫(yī)方論》云:“相火為腎中之火,宣布一身之火也,使君火無相火,則不能宣布諸火,以奉生身之本”[8]，以上諸論，均明確相火具有溫煦生身、推運化氣之功。相火是推動人體生命活動的原動力, 臟腑之運動、氣機之升降以及氣血津液之化生均有賴于相火, 即朱丹溪所言：“人有此生……皆相火之為”[9]。它是促使自然界諸多生物成長變化或人體生長發(fā)育之火, 處于臣使地位，而相火又是在君火的感應(yīng)下完成生長化收藏，有了它君火的作用才能具體落實，此乃相火也[10]。如若相火失位，不能代令行事，心火雖動，然輔相臥病，氣息奄奄，意欲陽事而舉之不得發(fā)為陽痿，治宜溫通為法，方選救相湯之類。

2 君相明位，宗筋啟用

君火發(fā)于心，心主神明，總統(tǒng)一身之用，又心志在喜, 男女動乎情欲則心氣和合，志意調(diào)達(dá), 君火動于上, 相火應(yīng)于下, 君以明相以位，宗筋乃應(yīng)之而起?！陡裰掠嗾摗吩疲骸跋嗷鹜齽? 動則精自走, 相火翕然而起, 雖不交會, 亦暗然而疏泄矣[6]?！笔苤斓はf影響, 筆者認(rèn)為相火與人體內(nèi)的性激素水平有關(guān)，相火又寄于肝腎之間，乃水中之火、龍雷之火，冬時陽氣在水土之下，龍雷就其火氣而居于下，夏時陰氣在下而龍雷不能安其身故出于上，所謂天人相應(yīng)，故以龍雷喻人之生機所在；又腎為先天之本、生機之根，肝腎同源共含精血，內(nèi)涵天癸，故相火之動類于性激素的分泌與釋放。亦有同道認(rèn)為[11]，宗筋得起是發(fā)于心, 動于肝膽, 以腎中精氣為基礎(chǔ), 借命門之火鼓動蒸騰, 使氣血充盈于宗筋的綜合作用。因此，宗筋的啟用關(guān)鍵在于君火以明，相火以位，在此過程中君火與相火相互協(xié)調(diào), 共同控制著宗筋正常的啟用功能，若二火失和，宗筋勢必痿弱。筆者臨證總結(jié)“陽痿其因在火”，并歸納為君火、相火的失和失用則主要以3個證機為主要體現(xiàn)：“君火上炎，相火下熾”“君火痞塞，相火不應(yīng)”“相火虛衰，累及心君”。

3 方證之治，舉案明理

3.1 君火上炎，相火下熾

案1：郭某，男，35歲，因“陰莖勃起硬度維持時間短6月余”于2017年7月18日就診：刻診陰莖勃起硬度維持時間短，約1 min左右，硬度時間不足以完成滿意的性生活，心中如燔，易爆易怒，入夜口干發(fā)熱，夜寐不安，盜汗遺精，納谷欠佳，小便短赤，大便干硬。舌體瘦薄，舌光如柿，少苔，脈細(xì)數(shù)，診斷“陽痿”，證屬“君火上炎，相火下熾”，擬清君以制相、滋腎以潛陽為法。處方蓮子清心飲合黃連阿膠湯加減：蓮子肉15 g，天冬15 g，黃芩10 g，車前子15 g(包煎)，川連3 g，黃柏6 g，阿膠10 g(烊化)，肉蓯蓉15 g，知母10 g，梔子6 g，淡豆豉15 g，夜交藤15 g，茯苓15 g，7劑水煎服300 ml，每日1劑，早晚2次飯前溫服。

7月25日二診：癥見心中之如燔、舌色之光紅已減1/3，然入夜之身熱未退，大便干硬依然，幸納食頗增，小便調(diào)，復(fù)投咸苦堅陰降火之品以制亢陽，再望轉(zhuǎn)機。方藥：蓮子肉15 g，天冬15 g，川連3 g，生地15 g，玄參15 g，黃芩10 g，阿膠10 g(烊化)，茯苓15 g，肉蓯蓉15 g，雞子黃1枚，7劑水煎服法同前。

8月1日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，陰莖勃起硬度維持時間較前增長，自覺性生活滿意度尚可，知饑善食，舌干紅，苔少，脈細(xì)微數(shù)。此乃水虧陽亢，土燥于中，咸苦堅陰之劑雖能衰弱君火燔炎之勢，然未能盡除其焰，以其時值盛夏，猶畏炎暑，濕熱相火蒸騰于下所致，故擬清中固下之法，仍兼咸苦之例。方藥：花旗參10 g，蓮子肉15 g，天冬15 g，川連3 g，生地15 g，阿膠10 g(烊化)，茯苓15 g，肉蓯蓉15 g，知母10 g，黃柏6 g，10劑煎服法同前。1個月后隨訪患者陽舉不痿，諸癥痊愈。

按：此方證是因腎水虧虛不能上濟心火，且真陰不足不能維系腎陽，以致君火上炎、相火下熾，乃是一種陰分不足、陽分偏亢的病證。腎為水火之臟，本應(yīng)既濟以并存，腎水虧虛則心火獨旺，火擾心神，故心中如燔，易爆易怒；真陰虧虛則相火內(nèi)熾，故入夜口干發(fā)熱、盜汗遺精；陰分不足，陽分偏亢則陽痿易舉然陰精易瀉故而不能完成滿意的性生活。治宜清君以制相、滋腎以潛陽為法，處方清心蓮子飲上能清掣君火，黃連阿膠湯下能滋清腎水以息熾熱相火，兩方相須為用，咸苦甘寒，滋陰降火，保存陰液，平抑亢陽。方中又以肉蓯蓉、知母滋陰助陽，梔子、豆豉清心除煩，夜交藤安神助眠尚有交合之力，諸藥合用清君火而制相火，滋陰精而斂潛陽，培其本而清其源。本證若僅滋陰則亢火難清，單清制二火則猶恐復(fù)萌，故須培本清源，使陰復(fù)陽潛，陰精盈滿，虛火潛降，心神安定，陽痿可愈。

3.2 君火痞塞，相火不應(yīng)

案2：黃某,男,45歲,2018年11月6日初診：主訴反復(fù)陽痿1年余；刻診陽事不舉，性欲下降，晨勃消失，面色晦暗，胸悶不舒，心慌驚悸，氣短自汗，夜寐不安，口干口苦，納谷不佳，不欲飲食，大便黏爛，日解2行，小便調(diào)；舌淡白，苔白膩，脈沉澀。查體外生殖器正常，診斷“陽痿”，證屬“君火痞塞，相火不應(yīng)”，治宜益氣補心，安神定志為本，兼以祛濕化濁通心為標(biāo)，擬補心方加減。方藥：生曬參10 g，黃芪25 g，生龍齒30 g(先煎),茯苓15 g，姜半夏10 g，白術(shù)15 g，遠(yuǎn)志10 g，枳實10 g，肉桂5 g(后下)，五味子6 g，石菖蒲10 g，刺蒺藜10 g，巴戟天15 g,10劑水煎服，每日1劑。囑其放松，調(diào)整壓力。2018年11月16日二診：患者自訴藥后諸證好轉(zhuǎn)，漸有晨勃,陰莖勃起尚能正常行房，舌淡紅，苔白脈細(xì)。初診時濕邪抑遏心君，雖有真陽故無從發(fā)露，現(xiàn)藥既應(yīng)手，再擴充已進(jìn)，于上方中生曬參加量至15 g，14劑水煎服，每日1劑。

按：《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，虛則筋無所養(yǎng)，漸成痿軟，乃不起之疾。心氣虛弱，陽氣不振，不能溫化一身之水濕，濕邪久困則君火為之郁遏，君火痞塞于內(nèi)不能自主“朝政”，相火即慫恿佐助其旁，只因心中無剛強之意，包絡(luò)亦無自強之力，終致陽道不舉。故治用補心湯化裁,一可補心益氣、鎮(zhèn)靜安神以慰其情,二能化濕疏通以暢其心，方中生曬參、黃芪、龍齒重在益氣養(yǎng)心、安神定志；濕氣困厄中焦，脾運不健，故飲食不佳，筆者認(rèn)為胃弱而不善食亦致宗筋痿軟，乃因濕邪阻滯中土，中焦氣機失調(diào)，氣不舒展故而陽痿，以茯苓、半夏健脾燥濕、降逆化痰；枳實寬胸下氣、消積除滿，又可與半夏相和，降氣而調(diào)氣機；心氣不足，推動無力，每易致心脈瘀滯，故又佐肉桂以溫通心脈而調(diào)暢氣血；腎藏精，精生則陰強，故以五味子補腎益精，腎蓄元陽，氣化則陽舉，故以巴戟天溫腎助陽，二藥相配陰陽相生；刺蒺藜疏肝解郁，行氣活血，苦泄溫通，輕揚疏達(dá)，得火氣而生，能通人身之真陽；石菖蒲開心通竅且有化濕之功，二藥相配能解心君之郁、開心君痞塞?？v觀此案，全方補而不滯，寓補于行，具有益氣養(yǎng)心、安神定志、化濕通竅之功，心君通明一動，相火翕然隨之，君火旺而相火不衰，故宗筋啟用得宜。

3.3 相火虛衰，累及心君

案3：王某，男，32歲，2018年9月16日初診：主訴陽痿縮筋2年余，長年服溫補脾腎之藥然未見寸功。刻下癥見陽痿縮筋，陰囊濕冷，初舉不堅，肢體酸累，精神委頓，呵欠時作，食欲不佳，怕冷怕風(fēng)，偶有心慌心悸，胸悶不舒，伴下肢浮腫按之凹陷，小便不利，診脈沉細(xì)，舌淡少苔。診斷“陽痿病”，證屬“相火虛衰、累及心君”。肝、腎、心包都寄寓相火, 其根源在于命門，相火虛衰則表現(xiàn)為筋軟無力、惡風(fēng)、善驚惕、囊冷、陰濕、饑不欲食等一系列肝經(jīng)癥狀[12-13]。心為君火，肝內(nèi)寓寄相火，心為肝之子，肝陽虛衰則生化不足，從而累及心火；心包又寄相火，心包代心行事，若心包虛衰，心火雖動，然無相臣輔佐，勢必力不從心，故治宜暖肝助陽、溫通心包為法，擬方暖肝煎合救相湯。方藥：小茴香10 g，枸杞15 g，肉桂5 g(后下)，當(dāng)歸15 g，生曬參10 g，巴戟天15 g，酸棗仁10 g，黑順片10 g，高良姜10 g，柏子仁8 g，蛇床子15 g，茯神15 g，10劑水煎服，每日1劑?；颊叱踉\后逾2個月未來復(fù)診，遂電話隨訪得知，患者3劑藥盡，遂感身體通暢，陽事來舉，陰筋舒展，10劑藥已，諸證痊愈。

按：《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足厥陰之筋……傷于寒則陰縮入。”此案病機乃肝陽不足，寒滯肝脈，且心包虛弱，致相火虛衰累及心君，且心包之火與命門之火相通，未有心包寒而命名獨能溫，所以心包之火微有扶之不起，終以溫其心包而不必溫其命門也。暖肝煎主治肝寒之證，救相湯專治心包虛寒，兩方合用不只振舉其陽，方中雖溫肝脈、心包，實則統(tǒng)治心者，因暖肝則實心子，溫心包而補其心，則君王自能富足，相臣自強，相助為用[14]。方中制肉桂、黑順片主治陰痿不起；生曬參大補元氣、開心益智；巴戟天、蛇床子主治陰痿絕傷, 入三焦、命門；枸杞補肝之陰分, 兼可緩和溫藥燥烈之性；遠(yuǎn)志、小茴香堅壯陽道；當(dāng)歸補血活血；茯神養(yǎng)心安神；酸棗仁、柏子仁且有滋陰助陽之功；高良姜行氣散寒、溫脾暖胃?？v觀全方，以溫補肝、心包相火治其本，行氣逐寒治其標(biāo)，使相火得溫，君火漸明，陽氣敷化，宗筋得起。

4 養(yǎng)心安神，節(jié)欲養(yǎng)正

《素問·生氣通天論篇》道：“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也?！比四苄Хㄌ斓? 意志不被外界擾亂, 陽氣自然充固而不受邪[15]。清代醫(yī)家喻嘉言撰《寓意草》有言：相火之動，謂之龍雷，龍雷之性，必陰云四合，然后遂其升騰之勢，若青天朗日，則退藏不動矣[16]。筆者認(rèn)為陽痿早泄先是相火龍雷妄動，人只要一有欲望即會調(diào)動相火，相火虛浮妄動易致陽痿，而治之首要旨在調(diào)攝心神、養(yǎng)心節(jié)欲以養(yǎng)正氣，明乎此意，則相火不藥自伏，陽痿不藥自愈。