王松齡運用經方治療煙霧病合并缺血性卒中驗案兩則*

王偉民，丁瑞叢，王改鳳，劉志華Δ

(1. 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，鄭州 450002；2. 河南省中醫院，鄭州 450002)

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是以雙側頸內動脈末端及大腦中動脈、前動脈起始部為主的慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發顱底異常血管網形成的一種腦血管病[1]。MMD在東南亞國家高發，目前對MMD尚無確切有效的治療藥物[2]，顱內外血管重建術被認為是MMD的主要治療手段，但因手術方式差異、療效報道不一且存在較大爭議，而且缺乏高質量的循證醫學證據[3-4]。以往認為本病局限于頸內動脈系統，但進一步研究發現，大腦后動脈、顳淺動脈、腦膜中動脈甚至冠狀動脈、肺動脈、腎動脈均可有類似的血管增生，因而認為MMD是一種全身性疾病[5-6]。這種多部位的動脈病理改變對顱內外血管重建術提出了挑戰。中醫藥治療具有多方面性和多靶點性的特點，符合MMD多部位血管發病的病理特點，具有較好臨床療效。 王松齡教授從事中醫臨床50余年，在中醫藥治療MMD方面積累了豐富的經驗，能較好地改善患者癥狀，減少疾病復發。筆者跟師過程中親睹其療效，現選取其應用抵當湯加味方治療氣陰不足、痰熱瘀阻腦脈證型的MMD驗案兩則介紹如下。

1 典型病毒

案1：劉某，女，56歲，鄭州市人，自由職業者，2001年1月8日初診:以“間斷性左側肢體輕癱20 d”為主訴，由外院轉入河南省中醫院腦病科治療。入院后完善相關檢查，頭顱CT示右腦基底節區梗塞，頭顱CTA及MRA均示右側頸內動脈C1段信號中斷，左側頸內動脈的C1段狹窄，右側大腦中動脈M1段中斷，右側大腦前動脈的A2段及其遠端信號減弱。既往無高血壓病、糖尿病、全身免疫性疾病等病史。住院醫師給予抗血小板、降纖、抗凝、擴容、神經保護以及針灸康復等法治療1周，治療其間患者仍每日3～6次短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)，于1月16日遂邀請王松齡到病區會診解難。癥見間斷左側肢體活動不利，體倦乏力，形體偏瘦，大便干結，舌暗紅有瘀斑，苔薄黃稍干，左關脈弦細數，右關脈細滑數，雙尺脈偏細弱。中醫診斷中風病，辨證屬氣陰兩虛、痰熱瘀阻證，西醫診斷腦梗死合并TIA(煙霧病)。給予抵當湯加減：大黃6 g,水蛭4 g,決明子10 g,膽南星6 g,太子參30 g,何首烏12 g,全蝎6 g,天麻10 g,雞血藤30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2001年1月23日復診:TIA已逐漸停止，左側肢體無力有所改善，每日排稀便1次。患者大便稀，上方去大黃、決明子，加龜甲膠15 g、白芍20 g、炒山藥30 g滋陰養血，7劑繼服。2001年1月30日復診:左側肢體無力情況已完全恢復，體倦乏力改善，二便正常。為鞏固療效預防腦卒中再發，繼續服用湯劑3個月，繼以西洋參易太子參補氣養陰，加地龍、血竭、桃仁、浙貝母等增強滌痰活血之效。另取30劑制濃縮水丸，每次服9 g，每日3次，連服此丸劑4年，因無復發而自動停藥。該患于2010年來院復診：查頭顱MRI與MRA示未發現新梗塞灶，右側大腦中動脈M1段正常，右側大腦前動脈A2段及其遠端正常，左側大腦中動脈M1段正常，左側大腦前動脈的A2段及其遠端正常，原右側中動脈與前動脈供血區域內有穿支動脈形成。2013年再次復診:查頭顱MRA示原狹窄的血管區已有穿支血管深入，表明右側大腦半球供血狀況改善。2019年1月初電話隨訪，2018年以來健康如常人。

案2：向某，男，58歲，信陽淮濱人，農民,2015年12月1日初診:以“發作性雙上肢活動不利伴言語不能16天”為代主訴。有高血壓病病史2年，無糖尿病、冠心病等病史。2015年11月15日無明顯誘因，突然出現發作性言語不能伴雙上肢無力，每次持續5～20 min后緩解，每日發作數次。在當地醫院診療未能控制發作，遂來河南省中醫院王松齡門診就診。查頭顱DWI與MRA無新發梗塞灶，雙側大腦前、中動脈重度狹窄或閉塞，雙側頸內動脈C3段、雙側大腦后動脈P1-2段局限性狹窄。中醫診斷中風先兆，西醫診斷TIA、煙霧病。查體神志清，發作時言語不能，雙側肢體肌力IV級。時有燒心反酸感，平素大便干澀，納寐尚可，舌質暗紅，舌體胖而少津，舌苔黃厚，左脈弦細略數，右脈細滑略數。辨證屬氣陰兩虛、痰熱瘀阻證，給予抵當湯合星蔞承氣湯加減。處方：膽南星8 g，栝樓10 g，大黃6 g，水蛭3 g，決明子15 g，白芥子6 g，桃仁10 g，枳實15 g，生白術30 g，浙貝母15 g，全蝎6 g，西洋參10 g，何首烏10 g，天麻10 g，30劑水煎服，早晚分服，每日1劑。2016年1月2日二診：患者訴服藥1周時，病情明顯改善，每日發作1～2次，發作時肢體運動障礙減輕，二便尚可，脈弦細，舌暗紅，苔黃厚。效不更方，繼用上方30劑。2016年2月2日三診：患者病情好轉，原癥狀消失，二便調。查舌體稍胖，苔薄黃稍干，上方加地龍10 g、三七6 g增強化瘀通脈之功，30劑水煎服，每日1劑。為加強治療在湯方基礎上配制濃縮水丸。處方：西洋參180 g，何首烏180 g，大黃60 g，水蛭60 g，決明子90 g，天麻120 g，全蝎90 g，地龍80 g，血竭30 g，膽南星60 g，浙貝母150 g，枳實120 g，生白術240 g，白芥子60 g，桃仁80 g，龜板膠180 g，制濃縮水丸，每日3次，每次9 g，配合湯藥服用。2016年3月4日四診：患者病情穩定，原癥狀未再發。查舌質淡暗，舌苔薄膩，脈弦細。遂參三診方取30劑，每日1劑水煎服，分2次溫服。湯藥服完后停止，水丸繼服4～6年。2017年4月5日五診：家屬代述，患者連續服丸藥1年多來不曾發病，平時言語與常人無異，可從事日常勞作。建議患者繼續用藥，定期復診，確認血管代償后再行停藥。2018年12月2日六診：復查頭顱MRI、MRA示未見新發梗塞病灶，原腦底異常血管網血管狹窄區發現穿支小動脈代償現象。患者TIA停止發作已3年余，可從事日常勞作。為防止復發，囑其繼續服用丸劑3年。

2 討論

MMD為西醫病名，據其臨床表現屬于中醫學“中風”“中風先兆”“癇病”“薄厥”等范疇。本病病位在腦，涉及腎脾肝等臟腑，究其病因病機可歸納為先天稟賦不足，后天脾胃失養，兼以痰濁瘀血阻塞脈絡所致[7-8]。王松齡認為本病有遺傳因素存在，與中醫先天腎精不足相關，其免疫異常可能與后天脾胃虛弱關聯，臨床多見脾腎氣陰虧虛，痰濁與瘀血相結化熱，阻塞腦脈發為卒中[9]。

王松齡擅長以經方為主，視病情合用時方治療MMD，他接患者時必先明確中西診斷，再精準辨證給藥。抵當湯源于《傷寒論》第125條：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”該方由水蛭、大黃、桃仁、虻蟲組成，具有清熱泄濁、活血逐瘀之功，為張仲景治療瘀熱之代表方。王松齡認為MMD為慢性疾病，瘀血積久多成瘀熱之證，抵當湯為化瘀泄熱的代表方劑,可作為MMD治療的基礎方劑方中大黃泄其瘀熱，水蛭、桃仁活血通脈，虻蟲價昂不易得，可代之以化瘀緩和又有通絡息風作用的全蝎，在此基礎上加入益氣滋養脾腎之陰的西洋參、何首烏、龜板膠，泄濁清熱化痰的決明子、膽南星、浙貝母，息風通絡的地龍、天麻、血竭等藥物。全方剛柔相濟，共奏益氣養陰、清化痰瘀、息風通絡之功，適用于氣陰不足、痰熱瘀阻的MMD卒中。對于卒中急重癥階段以服用湯劑為主，若病情好轉穩定時，可在服用湯劑3～6個月后單獨服用中藥丸劑3～6年，以鞏固療效，防止復發。

以上兩則案例，前者氣陰虧虛、痰濁瘀血化熱阻塞腦脈，故用抵當湯加西洋參、膽南星、決明子、大黃、全蝎、天麻等益氣養陰、清熱滌痰、化瘀通脈。后者在氣陰雙虧、痰熱瘀塞腦脈基礎上兼有陽明腑實證，故給予抵當湯、枳術湯合星蔞承氣湯加減益氣養陰、清熱化痰、化瘀通腑。王松齡認為化瘀可以生脈，MMD常見血管變細而逐漸喪失，用化瘀生脈之法，通過影像初步觀察可減少MMD血管凋零，并有促進血管新生作用，此2例患者不僅癥狀得到控制，影像學亦證明其顱內血管情況得到改善[10]。脾胃為生痰之源，又為五臟升降之樞，王松齡嘗言“治痰不治脾非其治也”，對于有痰飲病邪者，尤需重視對脾胃的治療。枳術湯出自張仲景《金匱要略》水氣病篇，原文謂：“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之”，此方僅有枳實、白術2味藥物組成，但其調脾胃升降之功甚巨，白術為脾家正藥，可運脾升清，枳實行氣有降胃通腑之功，一升一降，升降之間中焦之樞為開，繼則帶動心肝肺腎四維，使機體功能運行有序，從根本上防止痰瘀的生成。此2例患者在化瘀通脈的基礎上均重視對脾胃功能的調整，并根據實際情況進行處方加減變化，遵循詳其脈證、知犯何逆、隨證治之的原則。

總之，王松齡認為氣陰不足、痰熱瘀阻腦脈為MMD卒中的重要病機之一，抵當湯加減益氣養陰、化瘀滌痰為MMD的有效方劑和治法，同時注意顧護中焦，遵循詳其脈證、知犯何逆、隨證治之的原則，根據具體病情靈活加減應用。在當前MMD尚無確切有效治療藥物、手術長期效果不確定的情況下，中醫藥診療經驗值得挖掘和借鑒。