楊仁齋《傷寒類書活人總括》傷寒格法研究

馬星雨，謝雪姣，劉國華

(湖南中醫藥大學，長沙 410208)

楊士瀛，字登父，號仁齋，為福建古代四大名醫之一[1]，撰有《仁齋直指方論》《仁齋小兒方論》《傷寒類書活人總括》等著作，在內科、兒科等方面均有突出成就，其所書《仁齋直指方論》更是對后世中醫內科學的發展產生了深遠影響。然而其《傷寒類書活人總括》考述文獻極少，可謂流傳不廣，所知不多，其傷寒學術價值有待挖掘。

當今醫學界治傷寒和內科雜病的思路似有涇渭之別，而楊仁齋在《傷寒類書活人總括》中明確提出“傷寒格法”的概念，將傷寒學與中醫內科學加以交叉融合，從內科雜病的角度闡述發揮傷寒學，既豐富發展了傷寒學科內涵，又為臨床實踐提供了新思路。筆者通過研讀《傷寒類書活人總括》及相關文獻，試總結陳述如下，以期略窺一斑。

1 楊仁齋“傷寒格法”學說的形成——啟于朱、王取法永嘉

“格法”一詞最早見于北宋末年徽宗趙佶畫院派畫師韓拙[2]所言：“凡人之無學者，謂之無格，無格者，謂之無前人之格法也。豈脫落格法而自為超越古今名賢者歟。”此處“格法”可以解釋為“規矩和法度”。將“格法”一詞引入醫學的是南北宋之交永嘉醫派創始人陳言，其在《三因極一病證方論》著有“六經傷寒用藥格法”[4]篇。楊仁齋沿用永嘉醫派“格法”概念同時加以發揮[5]：“傷寒格法，張長沙(張仲景)開其源，朱奉議(朱肱)導其流……吾儒之孔孟矣。”楊仁齋把張仲景、朱肱比作儒家圣人孔子、孟子，將《傷寒論》上升到“規矩和法度”的高度，這是對張仲景及《傷寒論》學術地位的充分肯定，也反映出楊仁齋在治學上對朱肱《類證活人書》的極大推崇。楊仁齋傷寒學說啟發自朱肱《類證活人書》，除此之外并不拘泥于一家之言，并明確點出引自《傷寒證治》的內容有17處之多。《傷寒證治》又名《證治論》，為南北宋之交王實所書[6]。王實曾從學于王安石，又是龐安時的高足，亦與朱肱等交游甚密。《傷寒證治》原書已亡佚，僅有部分內容散見于后世數部醫書中，而楊仁齋書中多次引用王實《傷寒證治》的治法及藥方，可見其對王實傷寒學說頗為認可。

從唯物史觀來看，每個人的成長都會被打上時代烙印，研究其學說不能不考慮其所處時代的大背景。彼時北方金國已亡，南宋正與蒙元對峙，故北方學派與江南永嘉醫派其實是各自獨立發展的。與北方河間、易水學派的創新爭鳴相比，生長于江南這片土壤的永嘉醫派則相對保守。南宋醫學界普遍以《太平惠民和劑局方》為指導，重方藥而輕變通，永嘉醫派正是以陳言的《三因極一病證方論》為基石、王碩的《易簡方》為中心而發展起來的學術流派[7]，其主張平和簡約、執簡馭繁，在辨治上注重因循簡易，講究“平淡守成”，實際上反映出在宋室偏安江南后，學界普遍追求中庸平和的心態。除了在“格法”這一概念上沿學了永嘉醫派創始人陳言的提法，筆者還注意到，楊仁齋書中引自《易簡方》的觀點多達10余處。《易簡方》的作者王碩師從陳言，是永嘉醫派的中心人物，倡導“由博返約”[7]，在當時學界影響頗大。楊仁齋亦深受其影響，曾在《仁齋直指方》中高度評價概括[8]曰：“《易簡方論》前后，活人不知其幾，近世之士，類以《春秋》之法繩……后學指南，四時治要”，反映了楊仁齋秉承永嘉醫派的治學理念。

由上可見，楊仁齋傷寒學說啟發自朱肱的《類證活人書》，同時主要得益于王實的《傷寒證治》及永嘉醫派等江南學派，體現出在特定的歷史大環境下，博采眾長，兼容并包，師古不泥古，在治學和臨床上注重繼承與創新。

2 楊仁齋“傷寒格法”書寫方式——歌訣提綱，法括四要

《傷寒類書活人總括》共7卷，前3卷為總論，后4卷為分論。卷一活人證治賦談醫理；卷二傷寒總括論陰陽表里虛實寒溫；卷三傷寒證治言三陰三陽脈證、汗下溫正法及變法、合病并病、溫病證治等；卷四至六分論諸病篇幅最多，占全書的七成以上，是全書的中心內容，所書傷寒主要為病癥闡述，共列出78種病癥，每一病癥下必首題七言歌括總括全文；卷七則為雜說，列述小柴胡加減法、傷寒禁忌、產婦傷寒、小兒傷寒等內容。

在卷四、五、六中體現的“歌訣體”提綱挈領、合轍押韻、方便記誦，同時該部分重視鑒別診斷，提點其脈證治法，參以個人學術見解，最能反映作者理論修養和臨床水平。如在“手足汗”篇即賦歌訣[5]曰：“手足如何汗不休，胃中熱聚液旁流，熱家燥糞為譫語，寒證難分水谷留。”歌訣朗朗上口，將手足汗病機概括為二，即寒聚于胃或熱聚于胃均可使津液旁達四末見手足汗出，若同見譫語、大便難則為陽明熱證，當與承氣湯下之；若同見水谷不分，初硬后溏則為陽明中寒，當與理中湯。卷四至六分論諸病，唯有缺憾是雖列方藥但無劑量，不知是否失傳，可參照楊仁齋《仁齋直指方論》《仁齋小兒方論》用于臨床。篇中這種“歌訣體”在明以前較少出現，但其對后世影響頗深，更在明清后的醫學界風行一時，清代《醫宗金鑒》的“要訣體”即得其中卓越。

楊仁齋將傷寒法度總括為四要[5]并循序漸進，引人深入。首論傷寒調理統論，系統性地提出“傷寒汗、下、溫之法最不可輕”“據脈以驗證，問證而對脈”，體現出辨治大原則；次談陰陽虛盛、用藥寒溫；再論傷寒治法，綱領性指出“內則審脈，外則審證”，當以辨表里虛實為先；最后講用藥格法，這篇部分引述陳言的《三因極一病證方論》中《六經傷寒用藥格法》的內容，總結性指出傷寒隨經用藥為約法，據脈與外證驗之則為活法，當機圓法活；同時針對南宋用藥溫燥的習慣，批判性地指出世俗常用的四君子湯因白術“溫而閉氣”，由此可窺見楊仁齋在臨床上既遵循古法又不囿于成見。

3 楊仁齋“傷寒格法”辨治要領——以病類證，傷寒雜病合參

本書未按三陰三陽分論，而以病癥統領全篇。篇幅最重的卷四至卷六列出的78種病癥，可以總結概括為7個方面，即寒熱、頭身、諸汗、二便、渴與不渴(口中津液)、急重癥、金匱傷寒病名等，實是采用內科雜病編排思路，將六經辨證體系貫穿其中。楊仁齋尤其重視“寒熱”，論述涵蓋發熱、潮熱、寒熱、熱多寒少、汗后寒熱、下后有熱等11篇段，將張仲景有關“寒熱”的論述歸納在一起，以主癥為領，次列辨證分型，彼時陰陽寒熱自會分明。如“背惡寒”，楊仁齋談到其有“陰陽兩證”當以口中潤燥判之[5]：口中和為陰寒氣盛不能耗津，屬少陰用附子湯；舌干口燥(口不仁)為熱證消津，屬三陽合病用白虎加人參湯。在“諸汗”方面亦有較多論述，有自汗、無汗、頭身汗、手足汗、不得汗、不可汗等6篇段涉及，體現其對汗法的重視；更在“不得汗”篇記載了一種應用于服藥不汗的特殊蒸法[5]：燒地令熱，去火灑水，鋪桃柏葉、蠶砂等三寸，令人仰臥，汗出則溫粉撲之。此不可以常理度之，側面反映出其臨證之機變。

同時楊仁齋注重病、癥的鑒別，主張脈證合參，從病因病機的角度對疾病進行分析，在辨病的基礎上采用先辨病再辨證這種內傷雜病辨證方法。

如在“咳嗽”一篇中尤其談到“水咳三證”的辨別[5]，如水與表寒相合而咳，為太陽之表水，并可見身熱、微利等，用小青龍湯發汗而解；水與里寒相合而咳，為太陽之里水，可見四肢疼痛、腹痛下利等，用真武湯溫之而解；水與里積相合動肺，為陰證之水，可見心下痞滿、引脅疼痛等，當用十棗湯下之。由此可見，楊仁齋將六經辨證思維與內科雜病辨治思維做了探索性結合，而“以病類證”的思維無疑對理清醫理、結合臨床有較大的幫助，并更適應臨床的辨證診療體系，辨病辨證精簡可行，與后世“十問歌”有異曲同工之處。楊仁齋這種編排次序及分中有合、合中有分、拆分條文，以病癥統領全篇的寫作形式，體現其深厚的文獻功底。更為重要的是，這種“歌訣體”和“以病類證”思維的配合，以及以傷寒學為“經”條理脈絡，以內科雜病學為“緯”，串聯互證的縱橫交織的書寫風格，更利于傷寒學與內科學的交叉融合。

4 結語

綜上，“傷寒格法”學說反映出楊仁齋在臨證及學術上均有獨到見解。集朱肱、王實的傷寒學說和江南永嘉醫派之所長，創新地使用了“歌訣體”的寫作方式，同時以病類證將傷寒學與中醫內科學加以交叉融合，順應了中醫學學科的發展趨勢，一定程度上擴大了傷寒學的臨證治療范圍，豐富了傷寒學科內涵，對后學臨床實踐有著諸多的啟發。為更好地發展中醫藥理論和臨床，其傷寒學術價值仍有待進一步挖掘。