《傷寒論》氣血辨證規(guī)律與特色*

陳曉暉，楊耀忠

(上海寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201900)

《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。從張仲景的六經(jīng)辨證到葉天士的衛(wèi)氣營血辨證、吳鞠通的三焦辨證均是外感病辨證施治的基礎(chǔ)。然而人是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等構(gòu)成的有機(jī)體，無論外感邪氣還是內(nèi)傷七情致病，均是通過影響人體氣血運行，從而導(dǎo)致臟腑功能變化而發(fā)為疾病。所以，即使是被稱為外感病的辨證方法——六經(jīng)辨證，其中也包括正邪、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等理論，不僅僅局限于外感病的診治，而是一種綜合性的臨床辨證體系。八綱辨證是中醫(yī)辨證的總綱，包括陰陽、表里、虛實、寒熱，是對六經(jīng)病病位病證性質(zhì)的總結(jié)[1]。氣和血作為陰陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，可體現(xiàn)寒熱虛實的生理病理變化，故可將“氣血辨證”貫穿于“六經(jīng)”和“八綱”辨證之中試論如下。

1 《傷寒論》中氣血內(nèi)容概述

《傷寒論》第398條條文將其中提及氣血的條文進(jìn)行歸類分析，其中提及“氣”的條文共有86條，提及“血”的條文共有38條，現(xiàn)歸納如下。

《傷寒論》中的“氣”可分為5類：一是表示癥狀，如氣上沖胸、氣上沖心、氣上沖咽、短氣、噫氣、失氣、腹中轉(zhuǎn)氣等；二是作為人體的物質(zhì)功能基礎(chǔ)，在條文中與病機(jī)或治法相關(guān)，如胃氣不和、陽氣怫郁、衛(wèi)氣不和、榮氣不足、血弱氣盡、谷氣下流、血氣流溢、火氣雖微、膈氣虛、陽氣微、陰陽氣并竭、胃氣強(qiáng)、和胃氣等；三是表示內(nèi)外邪，如水氣、邪氣、客氣、火氣、外氣等；四是病證名組成，如奔豚氣、氣痞；五是方劑名組成，如大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯等。

《傷寒論》中的“血”亦可分為5類：一是表示癥狀，如吐膿血、便血、血自下、清血、清膿血、下血、唾膿血等；二是作為人體的物質(zhì)功能基礎(chǔ)，在條文中與病機(jī)相關(guān)，如血少、血弱氣盡、亡血、血氣流溢、血散脈中、血必結(jié)、動其血等；三是表示病理產(chǎn)物或致病因素瘀血，如判斷蓄水蓄血證的條文中，小便不利者為“無血”，小便反利者為“有血”，還如至六七日不大便者有“瘀血”；四是病證名組成如蓄血；五是表示部位如血室。

從癥狀來看，病在氣，表現(xiàn)為自覺癥狀者偏多，而病在血則多表現(xiàn)為可見癥狀或體征。如病在氣，可有心下悸、心下痞、氣上沖等，這些癥狀均為患者自覺、醫(yī)生無法通過臨床檢測加以確認(rèn)；而病在血則表現(xiàn)出便血、清血、身發(fā)黃等，這些癥狀均為可見性體征。如梔子豉湯的虛煩、心中懊憹到桃核承氣湯、抵當(dāng)湯的如狂發(fā)狂，其癥狀從自覺到可見，也體現(xiàn)出病情由氣到血的變化；再如氣痞的心下痞，按之濡到蓄血證的少腹硬，從體征上也是從按之柔軟無殊到按之硬滿，甚至可以觸及腫塊，其病亦有在氣在血的不同。氣屬陽，血屬陰，陽為無形，陰為有形。臨床上病在氣者多屬功能性疾病，病在血者則疾病可能會出現(xiàn)器質(zhì)性變化。

從病邪來看，張仲景常以“氣”表示某種致病邪氣，如水氣、邪氣、火氣、外氣等。在《傷寒論》中尤為強(qiáng)調(diào)水氣，水氣出現(xiàn)的頻次最多。 病邪由表入里、由氣及血，涉及血分后，張仲景最為強(qiáng)調(diào)瘀血與瘀熱，熱和瘀成為血分最主要的致病因素。這也是由于邪氣均有郁滯化熱的傾向，病邪由氣到血，邪氣在這一過程中常郁而化熱，故《傷寒論》雖言傷“寒”，但在治法用藥上不單單只用溫藥。

從病證來看，《傷寒論》中提到一些古代病證名稱，雖現(xiàn)代臨床不常使用，但其描述的癥狀卻很常見，而這些病證名稱往往可以反映張仲景的氣血辨證思路，如痞證、結(jié)胸、蓄血，這3種病證相互獨立而又有相關(guān)性，氣血理論則是將其串聯(lián)起來的關(guān)鍵。所謂痞證，張仲景明確指出其為“氣痞”，癥狀為滿而不痛，體征為按之濡即按之不硬，故痞證為氣病；與痞證相對者為結(jié)胸，“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸”，張仲景未說明結(jié)胸證是在氣還是在血，但除提出大小結(jié)胸、寒實熱實結(jié)胸之外，還提及水結(jié)胸，若痞證為無形邪氣，結(jié)胸證則為有形實結(jié)所致。后世又有諸多醫(yī)家將結(jié)胸分為痰結(jié)胸、食結(jié)胸、血結(jié)胸等，可見對于結(jié)胸證其病邪可結(jié)在氣，也可結(jié)在血。蓄血證在《傷寒論》里有太陽蓄血和陽明蓄血，癥狀均有出血、少腹硬滿痛、身發(fā)黃以及神志癥狀等，其病在血。太陽蓄血是在外感疾病的過程中，出現(xiàn)外邪入里、侵入血分形成瘀熱互結(jié)的證候[2]。張仲景強(qiáng)調(diào)瘀和熱結(jié)，陽明蓄血為“本有久瘀血”，更強(qiáng)調(diào)瘀。

2 《傷寒論》氣血傳變觀

氣血辨證的內(nèi)涵應(yīng)該包括兩個層面，一方面氣血是病位或病程階段的概念，氣行于脈外，血行于脈中，故氣在表、血在里，氣血為不同層次；另一方面氣血是病理狀態(tài)或致病因素的概念，如氣滯、瘀血等。

2.1 外邪由氣入血，易郁而化熱

在以邪氣為主要矛盾時，從感受邪氣到邪氣逐漸由表入里、由氣及血，在其無內(nèi)傷基礎(chǔ)上邪氣不祛，往往會郁而化熱。因此在《傷寒論》中，涉及血分的病證以熱證居多，如太陽病篇的蓄血證，為“太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”；陽明蓄血為邪熱與“久瘀血”相結(jié)；少陽病篇的小柴胡證治療“熱入血室”，這些邪氣均屬邪熱，既可從外感直接得來，更多是外邪在傳變過程中所化之熱，所以說臨床易傳易變之病以熱證居多。

2.2 水貫穿于氣血傳變之中

一般氣血辨證僅僅強(qiáng)調(diào)氣與血，但在張仲景的辨證體系中，水和氣血緊密相連。氣水血本身就是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，而在病理狀態(tài)下它們也常常成為致病因素。張仲景將水居于氣血之間，既包括無形的“水氣”，又包括有形之“水”，如“水結(jié)在胸脅”。氣水血還有不同病位層次的概念，在氣血傳變的過程中，張仲景常提出邪由氣到水或到血的不同傳變。如《傷寒論》124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”這一條中提到了“結(jié)胸”以及“小便自利”，太陽病六七日邪由表從氣分隨經(jīng)入里，有可能發(fā)為結(jié)胸，也有可能出現(xiàn)小便不利的癥狀。若病為結(jié)胸，則邪氣與水結(jié)于心下或胸脅；若出現(xiàn)小便不利，則為水氣內(nèi)結(jié)于膀胱，而本條“反不結(jié)胸”且“小便自利”則說明邪不在水而在血，張仲景將病在水在血進(jìn)行了詳細(xì)鑒別，也就是說明疾病可向水血兩個方向發(fā)展。另外，《傷寒論》134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。”太陽病，醫(yī)反下之，誤下之后表邪內(nèi)陷，會出現(xiàn)兩大變證，一是水熱結(jié)于胸膈則為結(jié)胸，二是瘀熱結(jié)于里則病黃疸[3]。可見，張仲景認(rèn)為太陽病誤下，表邪由氣入里，可與水與血發(fā)為不同變證。

張仲景將水融于氣血之中，大大豐富了原本氣血辨證的內(nèi)涵，在《金匱要略》中也多有體現(xiàn)，并提出“血不利則為水”。疾病可由氣及水、由氣及血，水血之間也有相互變化轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)代臨床將氣血水辨證用于肝臟、腎臟以及心血管疾病的辨證治療，效果尤著。

3 《傷寒論》氣血治法用藥

3.1 調(diào)氣為先，再則氣血同治

百病皆生于氣，根據(jù)氣血的傳變規(guī)律，張仲景在疾病的治療上強(qiáng)調(diào)以調(diào)氣為先，再則氣血同治。

無論是外感還是內(nèi)傷疾病，調(diào)氣之法均有祛熱散邪之效。張仲景用桂枝湯、麻黃湯治療太陽中風(fēng)、太陽傷寒，亦是取桂枝走脾胃以解肌祛風(fēng)，麻黃宣肺氣以開腠發(fā)汗之功，均是通過調(diào)氣來散邪。病邪在氣，治療的關(guān)鍵在于保持氣機(jī)宣暢，以使邪熱外達(dá)，宣郁不可徒用寒涼，以使氣機(jī)閉塞、熱不能祛；清氣亦不可一味寒涼，也不可配伍滋膩，恐其阻滯氣機(jī)，保持氣機(jī)通暢方可使熱邪外達(dá)。病邪在血，不可一味治血，當(dāng)氣血同治，病邪由氣入血，多在傳變中化熱，故以瘀熱為主，此瘀多由熱邪焦灼血液所致，使血行不暢，故不使氣機(jī)通暢，邪熱不散，瘀亦不能去。治療當(dāng)辨清瘀熱孰輕孰重，用以涼血散血之品，所謂散血即有宣通血分氣機(jī)之意。

3.2 選方用藥貫穿氣水血三層次

張仲景將水貫穿于氣血傳變中，因此用藥也因氣水血而不同。然而每味藥物并不是專屬于某個層次，藥物無專屬而有其偏性，常常根據(jù)其配伍，甚至是根據(jù)藥物不同的煎煮方法而讓方藥歸屬于氣水血的不同層次。

張仲景治療氣痞的主方為大黃黃連瀉心湯，其治在氣；治療腹?jié)M便不通的承氣湯，其治在氣在水，亦可在飲食之積；治療水結(jié)胸的大陷胸湯，其治在水；治療蓄血證的抵當(dāng)湯，其治在血。從氣到水再到血的過程，實為無形之邪漸聚，逐漸形成有形實邪甚至癥瘕積聚的過程。而在這數(shù)張方中，均用到大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“大黃，味苦寒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷。[4]”大黃滌蕩腸胃，即可滌蕩腸胃之氣、腸胃之水谷、腸胃之宿食等，故大黃的作用貫穿于氣水血不同層次。從配伍來看，大黃和黃連相配治療心下痞；與枳實、厚樸相配治療腹?jié)M大便不通；與甘遂相配治療水結(jié)胸脅；與桃仁、水蛭、虻蟲相配治療蓄血證。通過不同的配伍，將大黃的運用貫穿于不同層次。另外從煎煮方法來看，大黃黃連瀉心湯是以麻沸湯漬之，大黃泡服取其輕揚之性以入氣分。根據(jù)《傷寒論》方后煎煮方法，三承氣湯中，大承氣湯大黃煎煮時間最長，調(diào)胃承氣湯大黃煎煮時間最短[5]；而抵當(dāng)湯以及入血的大黃牡丹湯，大黃煎煮時間亦逐漸延長。可見，隨著煎煮時間的延長，大黃的作用沿著氣水血層次不斷遞進(jìn)。

3.3 用藥舉隅

以桂枝配茯苓、桂枝配桃仁為例。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“牡桂，味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身不老。[4]”可見桂枝作用多在氣。《傷寒論》中凡是“氣上沖”者，多用桂枝，甚則有氣從少腹上沖心者，用桂枝加桂湯。桂枝可平?jīng)_降逆，治療沖氣上逆，其治在氣。茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其：“主胸脅逆氣，利小便”[4]，其作用在氣在水。《傷寒論》中多用茯苓治療小便不利癥狀，茯苓和桂枝配伍組成經(jīng)方中特色藥對苓桂劑，《傷寒論》中有苓桂草棗湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、茯苓甘草湯，為茯苓桂枝同用，分別用于治療臍下悸、心下逆滿、水逆證、水厥證，其病機(jī)均為水濕停留，或水氣上逆，或飲停中焦，或水蓄膀胱，治療用桂枝茯苓通陽化氣利水，此時若只用桂枝而無茯苓，則不能利水滲濕以助氣化；若只有茯苓而無桂枝，則難以通陽化氣以行津液[6]。桃仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其：“主瘀血血閉瘕邪氣”[4]，其作用在血。《傷寒論》中以桂枝桃仁配伍組成桃核承氣湯，用于瘀熱互結(jié)的蓄血證，桃仁破血化瘀，配伍桂枝以宣通陽氣、溫通經(jīng)脈，使活血化瘀的效力更強(qiáng)。桂枝主治多在氣，茯苓主治多在水，桃仁主治多在血，桂枝可貫穿于不同層次的治療中，亦可通過不同配伍治水治血，這也體現(xiàn)了調(diào)氣為先，再則氣血同治的治法特色。

總之，張仲景《傷寒論》不拘于六經(jīng)辨證，更豐富了氣血辨證的內(nèi)涵，本研究以期為臨床提供新的辨證思路以及為選方用藥確立新角度。