“筋”之生理病理及分期論治體系*

梁 龍，周帥琪,2，于 杰,，銀 河,，劉廣偉，尹遜路，韓 濤，馮敏山,△，朱立國,△

(1. 中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2. 北京中醫藥大學， 北京 100029；3. 中醫正骨技術北京市重點實驗室，北京 100102)

筋即經筋，首見于《靈樞》，是人體的重要組成部分。《黃帝內經》中的“筋”分布位置固定、功能作用明確，隸屬于各自的經脈。經筋理論雖歷史悠久，文獻中記載了許多關于經筋的論述，但目前對于經筋實質的認識仍存在較大分歧，對其生理病理作用的總結概括不足，嚴重限制了經筋理論在臨床與科研工作中的應用。因此，通過文獻考證“筋”的生理功能與病理表現，厘清“筋”病發展的各個階段，構建關于“筋”的論治體系，對中醫學的發展具有重要意義。

1 “筋”的實質

漢·許慎《說文解字》對筋的描述是：“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹?！苯钣性氯馀?，與肉有關，“從力”是指筋可以產生力量，“從竹”取竹是多筋之物的含義。目前對于筋的實質認識主要有3種主流觀點。一是認為經筋是指神經系統[1-2]。經筋系統是一個連續的整體，神經系統是一個完整的整體，而“筋者，肉之力”是指健全的肌肉系統需要神經進行支配和營養?！鹅`樞·經脈》有“膀胱足太陽之脈……從巔入絡腦……是主筋所生病者”的描述，以神經來解釋“筋”更能解釋通順；手陽明經筋與足少陽經筋在頭部交叉走行與現代醫學中樞神經的椎體交叉相似；《靈樞·經筋》中“手太陽之筋……結于肘內銳骨之后, 彈之應小指之上”的記載，考慮手太陽之筋為尺神經。二是認為經筋是肌肉、韌帶、關節囊等軟組織系統[3-6]，原因也源于古代文獻。如《素問·五臟生成篇》有“諸筋者皆屬于節”的論述，說明經筋是附著于關節周圍的組織，包括肌肉、韌帶等軟組織；《雜病源流犀燭》[7]也說：“筋也者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全身之運動者也……人身之筋，到處皆有，縱橫無算”，這些表述與肌肉等軟組織的分布相似;三是經筋是包括肌肉等軟組織系統和神經系統的綜合體[8-10]。主要將以上觀點進行了結合，遇到具體疾病則進行具體分析，區別對待。筆者也贊同第三種觀點，古人由于解剖知識的缺乏，可能未將軟組織系統和神經系統進行區分，故以上許多描述都能得到解釋。吳煥淦等[11]也從針刺麻醉角度進行了說明。經筋實質還有其他認識，如茹凱等[12]運用系統學方法研究認為，經筋是由肌梭、肌腱以及韌帶關節囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續而成, 是形態、功能與感知信息相統一的人體有機系統組織。

2 “筋”的生理功能

對于筋的分類，楊上善所著的《黃帝內經太素》[13]進行了明確的表述：“筋有大筋、小筋、筋膜”“其有起維筋、緩筋等，皆是大筋別名也”。其中的大筋、小筋、筋膜都有不同的作用，現分別論述如下。

2.1 保護防御作用

《靈樞·經脈》曰：“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻?！泵鞔t家張介賓也提出“經筋聯綴百骸，故維絡周身”，提示筋可以與身體的其他組織一起防御外邪的侵襲，對機體有重要的保護作用。經筋不僅能夠保護臟腑，對骨骼的防護作用也不容忽視，當外力作用于機體時，若外力較小，經筋起到緩沖作用，骨骼可不出現損傷；但若受力過大，可引起“筋傷”“骨折”并見甚至發生開放性骨折。

2.2 維持關節穩定，主司關節運動

《素問·痿論篇》中有“宗筋主束骨而利機關也”，指出筋主要有“束骨”和“利機關”2種生理功能?！笆恰敝饕妇S持骨與關節的穩定性，是“小筋”發揮作用，主要包括韌帶、關節囊、關節軟骨、椎間盤等形態較小的組織?！笆恰弊饔贸司S持穩定性之外，還有調節骨與關節應力分布的作用，正?！靶〗睢笨梢云鸬骄彌_、約束的作用，將靜態或者動態平衡的力分布到骨與關節上，如椎間盤退變后導致椎體高度下降，整個脊柱的應力分布發生改變，椎體的退變隨之發生。而“利機關”主要為“大筋”的生理功能，即附著于骨外的肌肉，“筋，肉之力也”，肌肉收縮產生力量帶動關節活動。除此以外，“大筋”還有傳導力的作用，如前臂骨折，單一的橈骨或者尺骨骨折發生后，暴力可通過骨間膜傳導到對側骨，進而造成前臂尺橈骨雙骨折。

一般情況下“小筋”和“大筋”的損傷不是獨立的，而是相互聯系的，“小筋”的松弛會導致“大筋”異常，“大筋”損傷也會導致“小筋”異常，兩者相互影響，最后導致骨病的發生。如在膝關節前交叉韌帶損傷術后1年，膝關節的伸膝肌力仍不能完全恢復者[14]。謝地等[15]研究發現，增加膝關節周圍肌肉肌力可減少前交叉韌帶損傷的發生。“筋膜”則是包繞于筋之外的薄膜，一般是包裹于肌肉之上，主要作用為增加肌肉間的潤滑，防止黏連，進一步起到“利機關”的作用。所以“大筋”“小筋”“筋膜”三者相互配合才能“連續纏固，手所以能攝，足所以能步，凡厥運動，罔不順從”。

值得注意的是，“筋”主司關節運動功能的正常發揮與健全的神經系統密切相關。神經系統雖屬于“筋”，但并不屬于“大筋”“小筋”“筋膜”的范疇，而是分布于三者之中，為三者的組成成分，為三者功能的發揮提供支持。

2.3 調節經脈，補充經脈分布與循行不足

十二經筋隸屬于十二經脈，是經絡系統在肢體外周的連屬部分。《靈樞·經脈》有：“經脈十二者,伏行分肉之間,深而不見”，指出經脈深藏于“分肉”，于即肌肉內，在肌肉中走行?！端貑枴ふ{經論篇》中也描述：“夫十二經脈者,皆絡三百六十五節,節有病必被經脈,經脈之病,皆有虛實。”十二經脈循行關節附近，而“諸筋者皆屬于節”“諸筋者，皆會于節”，所以十二經脈和經筋在關節附近聯系密切，可以通過調節經筋來達到理順經絡、暢通氣機的作用。臨床上也常有通過推拿干預局部經筋，從而調節經絡的報道[16]。十二經筋循行分布與十二經脈外行部分基本相同, 但部分經筋有循行至相應經脈未到之處者, 如足太陽之筋可“其支者, 入腋下, 上出缺盆”，所以經筋還可以補充十二經脈循行的不足，擴大其主治范圍。

3 “筋”的病理分期

《靈樞》中對筋的病理論述較多。如《靈樞·周痹》中有云:“風寒濕氣, 客于外分肉之間, 迫切而為沫, 沫得寒則聚, 聚則排分肉而分裂也, 分裂則痛。”《靈樞·百病始生》說:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”同時《靈樞·刺節真邪》中也有：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通?！币陨媳硎鼋Y合現代醫學知識，可將經筋的病理過程大致分為三期。

3.1 一期為沫聚疼痛期

經筋遭受風寒濕邪或者久傷勞損后，多在“盡筋處”產生異常病理物質，病理物質逐漸積聚，導致局部氣血阻滯，在盡筋積聚處產生疼痛?！氨M筋處”是指肌肉、韌帶附著于骨骼之處。而沫聚出現在“盡筋處”的原因有二，一是肌肉和韌帶附著點是軟組織和骨骼的連接處，此處是應力集中點，容易發生勞損和小纖維的斷裂；另一個原因是當經筋遭受風寒濕外邪后，局部產生病理物質，由于活動等因素常沿肌纖維及間隙到達附著點處受阻，在此停留瘀聚，刺激到分布其中的神經產生疼痛。現代醫學研究發現，軟組織勞損后局部會發生毛細血管內紅細胞堆積，血漿纖維素深處大量白細胞等炎性因子浸潤[17]，這些炎性因子多含有5-羥色胺等致痛物質，引起疼痛的發生[3]。

3.2 二期為澀滲痙攣期

主要為一期失治或久傷勞損導致。由于“盡筋處”瘀積“沫”較多，致使經筋氣血津液運行失常出現“澀滲”，經筋局部氣血津液濡潤不足而發生痙攣，可致不榮則痛，與現代醫學的“肌筋膜疼痛觸發點”[18]相似。經筋局部發生痙攣會使整個經筋發生張力增加，由此引發張力性疼痛。而且由于經筋的氣血津液運行受阻，會增加筋膜表面張力和筋膜間室內壓,使皮神經收到一定的牽拉和壓迫，最終導致疼痛的發生[19],以上改變也會加劇經筋的痙攣狀態。

3.3 三期為橫絡形成期

三期由二期發展而來。由于“沫聚”“澀滲”逐漸加重，經筋局部由于瘀積的病理產物和運行不暢之津液互結形成痰核，最終生成“橫絡”?！皺M絡”產生后會壓迫阻礙行于經筋之中經脈的氣血，影響局部的氣血供應產生疼痛，同時也可引起相應經脈的疾病?！皺M絡”長期壓迫可致筋弛縱不收及肢體痿用癥狀，發展為“筋縱”。現代醫學認為軟組織有炎性病灶時，為消除炎性病理產物及其代謝物，損傷局部會有大量含纖維蛋白原的滲出物，纖維蛋白原在組織凝血酶的作用下形成纖維素，纖維素雖然能遏制炎癥的擴散，但是過多的纖維素會發生機化形成黏連，不斷循環發生就會產生硬結、瘢痕[3]。

4 “筋”之病理分期的意義

按照經筋的病理進展對其進行病理分期，對指導臨床實踐和科學研究都具有重要意義。

在臨床上，醫師可以根據以上病理分期制定相應的治法，采取相應的治療措施。對于經筋的治療，《靈樞·衛氣失常》中論道：“筋部無陰無陽，無左無右,候病所在”，所以對于筋部疾病的治療多在疾病所在部位。《靈樞·經筋》也提出：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧。”對于沫聚疼痛期，由于多因風寒濕邪入侵或勞損所致，故可采用溫經驅寒、活血止痛之法。可在局部給予溫通活血類中藥熏洗外用，使用艾灸驅寒活血也可輔助紅外線理療等。還可選用毫針，根據《靈樞·官針》所述十二刺法中的“齊刺”法或“傍針刺”法進行治療，最后配合拔罐改善局部血液供應[20]。澀滲痙攣期患者因局部代謝障礙而發生痙攣，治法理應利水通滯、活血舒筋，可以采用相應的中藥口服和外用，還可以推拿手法干預。由于本期肌內壓增高，這時應采用稍粗大的“鈹針”“小針刀”或粗銀質針來理分肉、開通閉塞之筋膜[10]。在橫絡形成期，由于痰瘀膠合，“橫絡”壓迫，局部病情復雜，已成為“其留連筋骨間者痛久”之深邪遠痹，治當取消散痰核除痹，本期口服藥物治療療程較久，可采用長圓針治療[3,10]?！鹅`樞·九針十二原》記載:“長針者,鋒利身薄,可以取遠痹?！遍L圓針可解結緩急而達到松解止痛的目的，本期也可配合散結消腫的推拿手法治療。以上三期治療期間均應配合全身或者局部的功能鍛煉，使氣血流暢導邪外出，同時也能增強“肉之力”的作用。

目前關于經筋的科研只是簡單檢測一些指標，如生物力學的肌張力、肌電圖和分子生物學的炎性因子等，沒有將其進行更細致的分類。不進行細致的病理分期研究，會導致研究結果不真實且外延性較差，無法正確地指導臨床。如筋傷動物模型，在損傷經筋局部檢測到炎性因子提示造模成功，但是一期和三期均有炎性因子浸潤，如使用毫針作為干預措施，對于一期的療效明顯，但是對于三期的效果可能不顯著，這就存在很大的異質性，容易造成研究結果失真，所以對經筋的科研也應按照其病理分期進行。首先應明確診斷造?；蛘邔嶓w所處的分期，然后根據各分期的特點采用相對應的檢測手段。如一期的“沫”可理解成炎性滲出，可使用一些分子生物學指標進行檢測，二期除了檢測以上指標之外，還可加用肌張力檢測，三期可選用肌骨超聲作為檢查手段，以明確干預措施的有效性。

5 總結

經筋是經絡系統的一個重要組成部分，有著明確的分布、功能以及病候。經筋的實質應為肌肉、韌帶、關節囊等軟組織系統和神經系統的綜合體。經筋的生理功能主要有保護防御、 “束骨，利關節”、調經脈作用，又根據經筋分類的不同而各司其職。根據經筋的病理進程提出3個分期，制定相應不同的治法以及治療措施，對臨床實踐和科學研究都具有重要意義。最后筆者認為，今后對于“筋”的研究應結合“骨”，筋束于骨，骨張于筋，兩者相互配合才能達到“筋柔骨正、骨正筋柔”的狀態，方能使得機體功能得以正常發揮。