“因發知受”的思維原理剖析*

夏淑潔，李燦東

(福建中醫藥大學中醫證研究基地，福州 350122)

中醫歷來重視病因，其對疾病的認識以中醫基礎理論為依據，通過分析表現出的癥狀、體征來推測機體內在病變機制，從而尋找導致疾病發生的真正原因，此即“因發知受”。“因發知受”最早見于《傷寒溯源集》[1]，該書開創了以病因分類研究《傷寒論》的方法，提出“外邪之感，受本難知，發則可辨，因發知受”，其中“發”指人在疾病中的癥狀表現，“受”指人體感受邪氣和機體反應的綜合狀態。通俗說來，是指人在未發病的時候難以判斷感受了什么邪氣，但人若一旦發病并出現癥狀后，通過分析這一組證候群，便可推測出其發病的真正原因。而疾病的發生無論外感還是內傷，均取決于正氣和邪氣強弱，故“因發知受”的原理并不僅局限于外感病范疇，其以證候作為主線推測病理機制的方法可廣泛運用于臨床諸多疾病。本文擬深入探討“因發知受”的思維特點，為進一步發掘中醫診治原理提供參考。

1 “因發知受”的內涵

“因發知受”是通過人體對疾病的反應來分析疾病發病的原理，從而確定病邪的性質、病情及病位，為一個逆向的思維過程，其實質主要包含兩個方面，一為司外揣內，二為審證求因。

1.1 司外揣內

司外揣內，源于《黃帝內經》。《靈樞·本臟》有記載：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”，是指通過對表現于外病理現象(癥狀、體征)的觀察，推測分析機體內在狀況和變化的一種思維方法，也稱“以表知里”[2]。中醫在幾千年的臨床實踐中認識到，事物的內部和外部間是密切聯系的。《靈樞·外揣》曰:“五音不彰，五色不明，五臟波蕩，若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之似形。”《素問·藏氣法時論篇》曰:“肝病者，兩脅下痛引少腹”，均明確指出外在癥狀與內臟病變之間的密切關聯，且有著“內外相襲”的因果關系，這不僅奠定了中醫陰陽、五行、藏象等學說的理論基礎，也為中醫診斷過程中“因發知受”思維提供方法依據。以藏象學說為例，脾主運化，在體合肉主四肢，若消化不良出現腹脹、腹瀉、乏力、四肢瘦削即為脾氣虛。這些藏象理論至今仍應用于指導臨床的實踐，并且療效可喜，也顯示出“司外揣內”方法的科學價值。通過上述1組有內在聯系的證候來分析病變機制，進而推出疾病發生的真正原因，也正是“因發知受”的原理所在。

1.2 審證求因

審證求因為中醫學認識病因的主要方法，其立足于整體觀念探求病因，通過綜合分析疾病的癥狀、體征推求病因，而該病因為內因外因的綜合，寓有病機的含義，是中醫辨證論治法則在病因探析時的具體運用[3]，也是“因發知受”的重要體現。早在《黃帝內經》中就有不少有關病因的論述，其主要病因學思想是內因和外因相互作用的結果，是疾病的真正原因。《靈樞·百病始生》就指出:“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《傷寒論》中張仲景始創中醫“審證求因，據因論治”臨證方法，書中依據發病后的狀態通過脈癥結合綜合分析探求病因以辨治疾病，如“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。”可見中醫病因學的主要特點是對具體的致病因素并不進行終極追究，而是根據結果推測病因，即直接觀察表現于外的癥狀體征來發現因果規律，故說“因發知受”的本質為審證求因。

2 “因發知受”與整體觀念

2.1 立足整體，四診合參

整體觀念是中醫思維的核心特質，貫穿于中醫診治的全過程。中醫學認為人體是一個多層次結構的有機整體，人體的各部分在結構上不可分割，功能上相互影響，其局部與整體是辨證統一的，局部的病變可以影響至全身，而內部的病理變化可以從四肢、官竅、舌脈等各方面反映出來，即“有諸內者，必形諸外”[4]。這些表現于外的疾病征象即“發”，需要合理地運用望聞問切四診的方法觀察并搜集資料，以綜合分析判斷，這是進一步推測病因即“受”的基礎，同樣也是審證求因的前提。望聞問切從4條途徑、4個不同方面對疾病進行分析，各有其獨特的作用，實際上四診合參是中醫整體觀念在診斷學上的具體應用，只有這樣才能全面、系統地了解病情，從而作出正確的判斷，這也是中醫“因發知受”運用整體宏觀思維探求疾病實質的重要體現之一。

2.2 內外病因，綜合分析

由于疾病的發生和傳變與人體內外諸多因素有關，如外感六淫致病不但與季節和氣候有關，也與機體的狀態、情志、起居等密切相關。中醫學的病因是內外因共同作用之后的病因，在整體宏觀思想的指導下探求疾病病因時，要求充分認識到機體內外各種特異的“癥”并分析其原因，然后通過綜合分析而將其歸為某一根本的“因”，這是對疾病某一階段中醫病理本質的高度概括。正如張介賓在《景岳全書》中[5]指出：“有善求者，能于紛雜中而獨知所歸，千萬中而獨握其一。”因而中醫“因發知受”，即“審證求因”，實際是一個以面(“受”)聯系點(“發”)的綜合處理過程，具有整體宏觀的寓意。所謂“求因”，即根據致病因素作用于人體后所引起的機體的反應狀況來認識病因的性質及特點。可見，中醫病因學是立足整體觀念，探求包括機體反應特征在內的內外因綜合病因結果，其寓有病機的性質，同時也為審機論治找到了落腳點。

3 “因發知受”與恒動思維

3.1 體質從化

恒動思維強調在分析研究生命、健康和疾病等問題時，應持有運動、變化的觀點[6]。《靈樞·五變》記載：“一時遇風，同時得病，其病各異……是謂因形而生病，五變之紀也。”同一致病因素作用于不同機體所引起的臨床表現不同，其具體發病機制也不同，說明個體之間是有差異的，而這種差異與體質密切相關，被稱為“體質從化”。體質從化[7]是指病邪侵入機體，隨著個體差異而發生性質的改變，易感邪氣與侵入病邪性質不同，卻與機體體質相一致。《醫原》中石壽棠論道[8]：“六氣傷人，因人而化。陰虛體質最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。”病邪侵入人體隨體質而變是有一定規律可循的，如陰虛體質感受邪氣易于化燥，陽虛體質感受邪氣易于化濕等。故可以說體質從化是恒動思維在“因發知受”的橫向體現，它決定疾病變化和發展趨勢，是審證求因過程中需要注意的本質性因素。

3.2 證候演變

證候是疾病過程中某一階段機體對內外致病因素作出的綜合反應，在疾病的發生發展過程中，證候始終處于動態變化中[9]。同一病人在同一疾病的不同階段會表現出不同的臨床癥狀與體征，其內在的邪正斗爭(即主要矛盾)一直發生變化，故疾病在不同階段表現為不同的證候，并呈現出一定的證候演變、轉化和兼夾特點。如《景岳全書》《傷寒論》記載：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便鞕者，為陽明病也。“雖暴煩，下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”，指出了依據脈癥論述太陰病病變特點，并在此基礎上可能會產生2種證候演變。而掌握疾病證候演變的基本規律，有助于估計疾病的轉歸和預后，不僅能優化中醫治療思路，還能對進一步治療給出合理建議。故說證候演變是“因發知受”縱向恒動思維的體現，即從不同階段的癥狀體征表現，探求其主要病因與疾病病機的發展演變趨勢，從而盡可能采取最佳方案解決當前主要矛盾。

4 “因發知受”與辨證思維

4.1 辨邪正盛衰

疾病發生的機制雖然錯綜復雜，但總體而言離不開正氣和邪氣兩大方面。中醫重視正氣，認為正氣在發病中占主導地位，是發病的內在根據。《素問遺篇·刺法論篇》:“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內，邪不可干”，而邪氣是發病的重要條件。《素問·調經論篇》中說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”發病是機體的邪氣與正氣的斗爭過程，邪正相搏是疾病發生發展到結局過程中最基本的原理。《傷寒論》也指出：“血弱氣盡，腠理開， 邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭……小柴胡湯主之。”可見，盡管各種致病因素都可能存在于外界環境中，但并非所有接觸致病條件者都會發病，機體發病與否是邪正斗爭的結果，正勝邪退則不發病，邪勝正負則發病，故說正邪力量的對比決定著疾病的發展與轉歸。

4.2 辨時間地域

“人以天地之氣生，四時之法成”。中醫歷來關注人與自然環境的聯系，認為晝夜、季節、地域等對人體的生理病理及疾病的診治均有一定的影響，因而在探究疾病發生的原因時應充分考慮所處的自然環境因素。就一日而言，《景岳全書》《靈樞·順氣一日分為四時》有言: “朝則人氣始生，病氣衰，故曰旦慧……夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”基于陰陽消長變化總結出一日中旦慧、晝安、夕加、夜甚的疾病基本發展規律。就季節變換而言，其一般規律是春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒，與之相應生物在四季表現為春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏等生理性適應過程。此外，地域差異對疾病發生也有重要影響。如南方土地卑弱，陰雨連綿，多有濕熱，其民腠理多疏松，體格多瘦削，易感風、熱、暑、濕之邪；北方地勢高，晴天居多，多燥寒，其民腠理多致密，體格偏壯實，易感風、寒、燥邪。可見，人與外界環境有著對立統一的關系，故在審查疾病時應注意辨析外在環境與整體機能活動的有機聯系，這也體現了中醫三因制宜的重要原則。

4.3 辨精神情志

人的情志活動以臟腑的氣血陰陽為物質基礎，“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”(《素問·天元紀大論篇》)，并以心神為主導。“心者，君主之官也，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論篇》)。突發的強烈情志變化，或長期的精神情志刺激，超過患者心神調節范圍，可造成臟腑氣血陰陽失調、氣機逆亂而發病。早在《黃帝內經》就有論述：“暴怒傷陰，暴喜傷陽”“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”等，強調情志暴發對機體氣血陰陽的損害。醫家們還認識到，慢性的持續性精神情志刺激與發病亦聯系密切。《素問· 陰陽應象大論篇》記載：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”等。但需注意的是，人體是一個有機的整體，情志對臟腑的損傷雖有選擇傾向，但多以心肝脾為主，往往導致心肝脾三臟的氣血失調[10]。另外，情志所傷也會影響臟腑氣機。如《素問·舉痛論篇》說：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下。”情志為影響疾病發生的因素，同時還會進一步加重疾病，因而在分析發病原因時也應充分考慮情志因素。

4.4 辨鑒別癥狀

癥狀是疾病的表象，同一癥狀可由多個病因引起，一個病因也可引起多個癥狀，因而在分析癥狀時既要弄清癥狀真偽，也要辨明鑒別癥狀，才能獲得真正的病因。現以《傷寒論》為例，一是對相反癥狀的鑒別。原文第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”本條是對病的陰陽辨證，以熱的有無為鑒別要點，若有發熱者屬陽證，若無發熱者屬陰證；二是對真假癥狀的鑒別。原文第11條：“病人身太熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，指出了真寒假熱和真熱假寒的鑒別要點；三是對特殊癥狀的鑒別。原文125條:“太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞭，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”本條身黃脈沉結，少腹革更是兩證的共有癥狀，但通過比較小便利與不利之異，進而辨別出濕熱發黃和蓄血發黃2種不同證；四是對特異癥狀的鑒別。原文32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”其中“下利”作為葛根湯證的指征之一。可見，鑒別癥狀應從多個方面進行分辨，鑒別癥狀判斷的準確與否直接關系到疾病的診斷治療。

4.5 辨疾病病機

臨床常會遇見病人沒有特殊臨床表現的情況，即“無證可辨”，原因通常有4種:病尚未發作；部分疾病正處于疾病的緩解期但無臨床表現；疾病后期未治徹底；機體具有外在表現，但不足以構成典型的證[11]。此時，應首選辨機論治的方法，《素問·至真要大論篇》提出了病機十九條綱領：“諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；

諸濕腫滿，皆屬于脾。”醫家們把疾病某些類同的證候，歸屬于某一病因或某一臟作為辨證求因依據。如臨床遇見眩暈的病人，無明顯證候偏向，此時可運用“諸風掉眩，皆屬于肝”的原則，從肝論治眩暈，給予平肝息風藥如鉤藤、天麻、羚羊角等。此外，借助先進技術手段實現對伏而未發疾病的微觀辨識，利用積分形式對各癥狀客觀量化，并設定其證候要素的貢獻度，也是針對“無證可辨”的可行方案。辨機論治作為中醫診斷和治療疾病的基本原則，對復雜或者無證可辨的疾病起到執簡馭繁的作用，但臨證時仍必須從整體觀念出發，聯系具體病情進行全面分析，才能切合實際。

5 結語

“因發知受”的本質是司外揣內、審證求因，其立足于整體、恒動觀念，高度概括了機體因感受外邪而發病，依據發病的癥狀體征推測病因，從而求得病機進行論治的思維過程，這種由果析因的認識方法正是中醫病因學的獨特之處。病因作用于人體后，機體產生病理變化，臨床隨之出現對應的證候表現，其中證候表現是果，由機體病變所產生，而病因是病機變化的緣由，這三者之間密切聯系。病因不同，所致疾病的證候表現亦不同，故可根據證候表現推求疾病的本質和原因，即“審證求因”，再根據其病因病機進行治療，即“據因論治”。此外，運用“因發知受”思維辨析癥狀探求病因時，應結合時令地域、情志變化、體質因素等進行全面綜合分析，辨明邪正盛衰、虛實真假及某些疾病的基本病機，才可獲得疾病內在的病變機制，從而尋求導致疾病發生的真正原因。